內科病历修改注意事项.pptVIP

內科病歷修改注意事項; 病歷書寫品質直接反映出醫院的醫療水準和管理水準。 ;病歷寫的好的關鍵;病歷寫的好的特徵;病歷封面;病歷首頁;POMR病歷首頁 (Problem List Face-Sheet) ;醫囑;TPR sheet;入院病歷;入院病歷;入院病歷;入院病歷;入院病歷;入院病歷;入院病歷; 病人昨天晚上六點二十分開始腹痛，並有噁心情形。於是在七點五十分由家人陪同下前往西門醫院急診處。抽血驗尿後，在急診處待兩小時，拿藥後回家。服藥後症狀持續，於是在凌晨一點又被家人帶到平和醫院，照了腹部X光片，灌腸後回家，已經是凌晨三點。今天早上因為發燒畏寒，由家人送到本院急診室。 ;記錄病人求醫的過程通常應包括： 1. 病症發生多久後求醫 (1hr30min) 2. 哪家醫院、哪位（科別）醫師(西門醫院急診處、平和醫院) 3. 做了什麼檢查(抽血驗尿、腹部X光片)、結果如何 (?) 4. 告知什麼診斷 (?) 5. 建議什麼處置 (?) 6. 對處置的反應與態度 (?); 病人昨天晚餐前開始腹痛，並有噁心情形。腹痛為持續的悶痛，局限在右上腹；沒吃晚餐。約一小時半後至西門醫院急診處。體溫37度，抽血驗尿後，告知無異常狀況（白血球高一點？），診斷為胃炎。（給予Nacid、cimetidine) 病人服藥後症狀持續，並嘔吐一次，嘔吐物有苦味。在凌晨一點（症狀6小時後）到平和醫院，照了腹部X光片，告知可能是大腸阻塞。病人記得昨天仍有大便，而且斷續有放屁。灌腸後回家，症狀稍微緩解。今天早上因為發燒畏寒，由家人送到本院急診室。 1. 病症發生多久後求醫 2. 哪家醫院、哪位（科別）醫師 3. 做了什麼檢查、結果如何 4. 告知什麼診斷 5. 建議什麼處置 6. 對處置的反應與態度;每“頁”病歷紙上 書寫或列印病人姓名病房床號及病歷號。 每次記錄 年月日時分。簽章。 記錄刪改 如有刪改必須由刪改人簽名並註明日期。不可用立可白等。;入院病歷;病程記錄; ;PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) Loyola University Chicago/ Loyola University Medical Education Network Daily Progress Note 不需要寫的病歷，就不要寫以節省有限的時間。 A note for each active problem identified need not be written every day. If nothing has changed regarding a particular problem, a note for that problem need not be written. An observer will refer back to the prior day’s note to get a progress report on that particular problem. The S, O, A, or P need not be rewritten if nothing is changed for that particular aspect (S, O, A, or P) of the problem.;;91 4 24 4pm Progress Note S/O : cough with yellowish sputum spiking fever consciousness E4VtM3 on ETT+MV, FiO2 65% chest: coarse bs A: 1.R/O aspiration pneumonia with RF s/p ETT+MV 2. OPCA P: 1. Check sputum TB cytology 2. Arrange chest CT 3. Keep critical care sign /;;90/06/17 2:30 pm Progress Note -1 S: pain when defecation O: Vital signs BP 120/50, PR 70, RR 18, BT 36.9 Consciousness clear, neck JVE-, Chest bil. clear BS Heart RHB no murmur, Abdomen soft, RUQ tenderness, ovoid Extremities no pitting edema, Digital:external hemorrhoid, yellowish stool, no