终末病历反馈.docVIP

终末病历抽查情况通报 各临床科室： 每科各抽查5份，现将抽查情况通报如下： I C U: 1400085：1.脑干出血病人，入ICU前由急诊科行头颅CT检查，证实为脑出血，入院记录描述有头颅CT，但首次病程记录诊断依据中缺无头颅CT的证据。病情告知及医患沟通中也未描述CT的结果。2.脑干出血昏迷病人，无昏迷诊断，无昏迷程度的描述，无相应的体格检查描述。3.“持续物理降温”重复出现。4.“体温持续在39.3°之间”逻辑不通。 1315612：无诊断依据、会审单、出院记录及死亡病例讨论。 1315246:1.未提酮体的任何证据，何来酮症酸中毒的表现？2.会审单护士长未签字。3.无蛋白尿证据，无肾功能指标，不得诊断糖尿病肾病。4.漏诊 1400499：授权委托书未写明关系，所签委托书无效，需按手印反无手印。沟通记录无签字，无死亡记录及死亡病例讨论。 1314731：会审单无护士长签字，无用药具体记录、分析。呼吸骤停原因无分析。 内一科：1400089、1400176 1314602首页及病程无上级医师签字。 1310263:1.突然出现的右手活动不灵，查体有肌力减弱，而未见痛、触觉异常，首先诊断“周围神经炎”欠妥。 1313041：封面科主任、副主任医师均无签字。诊断依据中未提供颅内转移瘤的证据。 内二科:1314363 1400171：患者空腹血糖7.98mmol/L，但病程记录中分析血糖无异常。 1400129：患者既往史只提高血压病史，入院后测血压140/129mmHg，但入院诊断高血压（三级，极高危）证据不足。应是高血压（2级） 100099：病程记录中错别组多，如“舍”下含话，写为“舍”饮食及“已经”睡眠良好，此处“已经”多余。 1315558：患者血气分析结果查房医师分析欠妥，如PH7.27，PCO298mmHg，PO281mmHg仅提及CO2潴留，二型呼衰。 内三科：1315332、1315537合格 1314642：出院记录中的“出院情况”项目中对身体状况的检查或体检结果应行确切描述，用“心腹同前”之类描述不妥 1400091：患者1月2日入院，1月13日出院，住院12天，病程记录仅有首程，主治医师查房、副主任医师查房其他病程记录与出院记录均不在病例中，不完整病例。 1314985：首页无医师及上级医师签字，长期、临时医嘱无医师签字。首次医患沟通、病情告知书无医师签字。 内四科：1315289、1314169、1314203、1314281、1314335 五份均合格 外一科：1400242、1400327合格 1315564：手术记录、麻醉记录单、安全核查表均未签字，首次主治医师未签字，病程无证医师书写无上级医师签字。 1400213：病程中上级医师查房未签字。 1314727：出院记录上级医师未签字，病程上级医师查房无上级医师签字，病程中无证医师书写无上级医师签字。 外一西：1400289、1400477 1400124：无主治医师签字 1315427：缺手术记录 1315428：四处上级医师查房无上级医师签字，手术安全核查表及手术护理记录单无手术医师签字。化验单无注明检查项目及日期。13年12月26日请内三会诊，临时医嘱无注明。 外二科：1400054、1400300、1400092、1400120 1400209：应用低右和复方丹参在病程中无记录。 神经外科：1315350、1400190、1315455、1315456 1400298：无医师证医师书写的病程个别未签字 妇产科：1314872、1315132合格 1400147：交接记录，接班人未签字。 1315189：病房交接班记录接班人无签字。 1315493：要求剖宫产而剖宫产不妥。 儿 科：1315438、1315441、1315443、1315448合格 1315449：患者肾炎入院，出院情况描述中未及家属分析情况（尿蛋白+++）出院医嘱：需到上级医院检查，未告知。 眼 科：1315289、1314481、1313961、1400478 1400428缺授权委托书。 XXXX医院