13-糖尿病视网膜病变.ppt

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR) 内容提要 概述 病因与发病机理 临床表现 临床分期 眼底检查 治疗 糖尿病－系统性疾病 DR的发生与病程相关 T1DM—— 病程15年或更长的患者，DR的患病率为98％，其中1/3左右有黄斑水肿，1/3有增殖性病变 T2DM—— 病程15年或更长者DR的危险性达78％，其中1/3左右有黄斑水肿，1/6左右有增殖性病变 另有流行病学资料显示—— 糖尿病视网膜病变发生时间： －－初诊时： 20％ －－诊断10年后： 40－50％ －－诊断20年后 1型糖尿病： 100％ 2型糖尿病： 60％ 造成视力轻、中度损害的原因 主要原因——黄斑水肿（63.4%） 次要原因——新生血管形成和毛细血管闭塞等 DR致盲的原因 直接原因——玻璃体出血，占失明总数的80.5% 其他原因——黄斑区大的脂质斑块和牵引性视网膜脱离等 美国糖尿病视网膜病变研究组（ORS）总结了32年内发生视力严重丧失的四种危险因素： 出现新 生血管 内容提要 概述 病因与发病机理 临床表现 临床分期 眼底检查 治疗 DR基本病理改变 周细胞选择性丢失 基底膜增厚 微血管瘤的形成 内皮细胞增生 新生血管形成 引起视网膜微血管系统受损的机制： DR发病机制尚不完全清楚 一般认为是由于视网膜微血管系统受损所致 一、糖代谢紊乱 DCCT：强化治疗视网膜病变风险降低 EDIC研究：早期进行强化治疗显著降低视网膜病变 Kumamoto研究：强化治疗视网膜病变风险降低 68% UKPDS 35: HbA1c每降低 1% 可以降低相关并发症风险 询证医学证实： 血糖超过正常水平（ HbA1c 6.2%）,即可能发生微血管病变，血糖高低只有危险程度不同，即高血糖的程度与并发症的危险性呈延缓性相关关系。 糖代谢紊乱是产生DR的根本原因 高血糖引起微血管病变的机制五种假说: 1、多元醇途径的增加1 2、糖基化终末产物的形成增加2 3、蛋白激酶C亚型的激活3 4、己糖胺途径的增加4 5、线粒体活性氧产生增多5 二、血液粘稠度改变 微血管内皮损害——通透性 ——血浆外渗——血液浓缩 HbA1c ——组织缺血缺氧——红细胞变形能力 血脂、纤维蛋白 ——血粘度进一步 ——血管内皮损害加重，管腔堵塞，易致微血栓形成 三、血流动力学异常 CDFI（彩色多普勒血流成像）检测糖尿病球后动脉血流动力学，显示糖尿病患者眼球动脉、视网膜中央动脉的血流动力学特点： 1、眼动脉的改变比视网膜中央动脉明显 2、呈低流速，低流量，高阻力型改变 3、眼动脉呈缺血性改变 眼动脉缺血性改变比视网膜中央动脉明显 四、氧化应激 Peter等发现：高糖条件下，视网膜周细胞和主动脉平滑肌细胞在氧化应激时，内皮细胞减少41％，周细胞减少25％1。 应用SOD（超氧化物岐化酶）、α－生育酚等抗氧化剂后，可对氧化应激环境中的内皮细胞和周细胞起保护作用2。 五、细胞因子 大量研究表明：视网膜缺血诱导血管生长因子释放是视网膜增殖性反应的始动因素 与糖尿病视网膜病变有关的生长因子有： 成纤维细胞生长因子 （fibroblast growth factor ， FGF） 胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1 ，IGF-1） 血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF） 上皮生长因子（Epidermal growth factor，EGF） 转化生长因子（transforming growth factors-β,TGF-β ） 六、生长激素分泌异常 在开展视网膜光凝术前，切除垂体可有效控制增殖性视网膜病变 近年研究表明：生长激素分泌增高可抑制糖代谢，导致细胞内山梨醇积聚，增加血管壁中糖蛋白和粘多糖的沉积，加速血管硬化，促进视网膜血管微血栓形成，引起视网膜病变 七、遗传因素 有研究发现：DR在孪生子中一致率高，病变程度在家系内呈一致趋向，有DR的糖尿病先证者其家属发生DR的危险性明显增高——以上均提示有遗传因素参与DR发病 项坤三等研究发现：血管紧张素转换酶基因与病程早期（小于1年）出现的DR相关，血管紧张素原基因及血管紧张素-2受体1基因与病程大于1年者的DR相关 目前发现的与DR有关的危险基因 醛糖还原酶（AR）基因 HLA基因 肿瘤坏死因子（TNF）基因 血管紧张素转换酶基因 β3肾上腺素能受体基因 α2β1整合素基因 内容提要 概述 病因与发病机理 临床