脑卒中康复进展01最新讲述.ppt

引 言 19世纪创立了神经系统的结构功能定位学说：脑的某一部分具有一定功能，该部分损害即发生特定的障碍。损害脑的组织不能再生，因此所丧失的功能就不能恢复。该学说对临床的意义：有助定位诊断，轻视治疗。 神经康复的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”和“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了循证医学的新局面。 提 纲 关于脑卒中偏瘫康复理论的进展 关于脑卒中偏瘫康复评定的进展 关于脑卒中偏瘫康复原则的进展 关于脑卒中偏瘫康复方法的进展 偏瘫康复实践的新思路 一、关于脑卒中偏瘫康复理论的进展 神经生理学理论和方法的基础上发展到脑的可塑性和大脑功能的重组。 1.脑的可塑性和大脑的功能重组 2.随意运动调控的机制 3.痉挛的机制及其系统的处理 4.神经生长因子和神经干细胞 1.脑的可塑性和大脑功能重组 形成机制 (1)远隔功能抑制消失论 (2)替代论与脑功能再组 (3)突触调整机制 (4)发芽(芽生) 研究手段 (1)实验神经生物学 (2)神经电生理 (3)功能神经影像学 (4)分子神经生物学 促进因素 (1)主动依赖性 (2)使用依赖性 (3)时间依赖性 (4)强度依赖性 (5)技巧依赖性 (6)刺激丰富性 2.随意运动调控的机制 随意运动的皮层支配关系已经可以在屏幕上直接地被观察到了。 1、正电子发射体层摄影术 (PET) 2、功能性核磁共振(fMRI) 3、脑磁图(MEG) 直接地看到大脑的功能活动区。而大脑的诱发电位和非线形脑电图等技术使我们有可能分析毫秒级的大脑电活动。 3.痉挛的机制及其系统的处理 过去认为痉挛是脊髓、神经元、肌梭和梭内肌过度活跃导致。控制痉挛的方法主要集中在神经生理学方法上。如持续性的牵拉痉挛肌、减少快速牵拉痉挛肌、冰水持续降低痉挛肌肌梭部位温度、减少对痉挛肌的快速冷刺激、抑制联合反应和共同运动的强化等。 近年来神经药理学的发展→上运动神经元损伤后痉挛的产生是一个复杂的“系统工程”，涉及到上、下运动神经元、 神经元GABA-B受体 、神经干、神经肌肉接点、肌肉等不同的解剖部位，有着十分复杂的机制。 抗 痉 挛 体 系 针对大脑的处理(如妙纳） 针对脊髓神经元GABA－B受体的处理（如口服巴氯芬、巴氯芬泵） 针对神经干的处理（如神经阻滞） 针对肌梭的处理（如牵拉痉挛肌） 针对肌肉的处理（腱延长术、腱切断术） 针对神经肌肉接点的处理（注射肉毒毒素） 矫形支具 4.神经生长因子和神经干细胞 目前在神经生物学和基础实验室的研究中，对神经干细胞的研究集中在细胞的分离、植入细胞的存活、分化的条件、调控的因子以及移植后形态学的改变等方面。现在，已经可以观察到神经干细胞移植后部分存活并有突触形成，但是至今仍没有解决移植后的神经功能的恢复问题。 二、关于脑卒中偏瘫康复评定的进展 从单纯的身体水平评定发展为身体 一活动 一参与3个水平的评定。从残损、残疾、残障分类(ICIDH)为指导的康复评定方法发展到功能、残疾和健康分类(ICF)为指导的康复评定方法上来。 在具体的康复评定中，使用一种国际比较通用的有关损伤水平的量表，如Fugl-Meyer量表、MAS量表（焦虑量表）等，在研究脑卒 中偏瘫的功能后果时可能会更好一些。 三、关于脑卒中偏瘫康复原则的进展 确定恰当的适应症和禁忌症 及早开始的康复处理 临床性康复 预防性康复 主动性康复 在不同的阶段采用不同的康复方法和程序 康复后果的实践、时间、剂量依赖性 注意多种功能障碍的共存 达到身体－活动－参与三个水平的全面康复 康复处理的长期性和管理的三级网络 1.确定恰当的适应症和禁忌症 正确地掌握康复医疗的适应证： 如美国 1995年脑卒中后康复指南所述。 2.及早开始的康复处理 病情稳定后24～48 h开始，即在卒中单元(stroke unit)中即开始康复的介入。国家“九五”攻关课题“急性脑卒中早期康复医疗研究”的结果也已经证实：早期康复医疗是安全的和有效的，比较早的康复介人(1周内)比推迟的康复介人好。 3.临床性康复 在“卒中单元”，“神经重症监护病房”和“急诊科”内，神经康复工作者与神经内、外科 ，内科、急诊科等医生的密切合作。即使独立的康复医学科也是以综合性临床康复为主。将预防(特别是“二级预防”)、临床治疗和临床康复密切地结合在一起，已经成为当前康复医学发展的主流，脑卒中的临床康复当然不能例外。 4.预防性康复 强调二级预防 +康复。预防比康复治疗重要。如“废用”和“误用” ，痉挛预防与治疗。这就需要批判地接受 Brunnstrom的6级论 ：尽可能避免痉挛而直接诱发分离运动和随意运动呢?临床的事实是后者的效果明 显优于前者。同样，吞咽功能的存在并设法保存