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慢乙肝患者抗病毒药物选择的原则和策略 对年青的HBeAg（+）的初治患者，首选干扰素治疗 选用核苷（酸）类药物的初治患者可选择 ⑴ 强效低耐药的抗病毒药物 ⑵ 选择抗病毒药物的优化治疗策略 对治疗不佳或耐药的患者应选择抗病毒药物的联合治疗 干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗程 IFN和Peg-IFN: ⑴ HBeAg(+) 至少 1年 ⑵ HBeAg(-) IFN和Peg-IFN≥1年 HBeAg+ CHB应用 NA的疗程和停药标准 ① 在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变，且总疗程至少已达2年者，可考虑停药 ② 但延长疗程可减少复发 HBeAg- CHB应用 NA的疗程和停药标准 在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变，且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药 由于停药后复发率较高，可以延长疗程。 核苷(酸)类药物治疗的相关问题 治疗前相关指标基线检测： (1) 生物化学指标：主要有ALT、AST、胆红素和白蛋白等 (2) 病毒学标志：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe (3) 根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等 治疗过程中相关指标定期监测： (1) 生物化学指标：治疗开始后每个月1次、连续3次，以后随 病情改善可每3个月1次 (2) 病毒学标志：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般 治疗开始后1～3个月检测1次，以后每3～6个月检测1次 (3)根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标 核苷(酸)类药物治疗的相关问题 预测疗效和优化治疗： 除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率 因此，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结 果给予优化治疗。 密切关注患者治疗依从性问题： 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，提高患者 依从性。过早随意停药会带来严重不良后果 少见、罕见不良反应的预防和处理： ⑴ 核苷(酸)类药物总体安全性和耐受性良好，主要少见、罕见严重不良反 应有肾功能不全、 肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等 ⑵ 预防和处理：①治疗前仔细询问相关病史，以减少风险；② 对治疗中 出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现如 全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症状的患者，应密切观察；③一 旦确诊为尿毒 症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或 改用其他药物，并给予积极的相应治疗干预。 核苷(酸)类药物耐药的预防和治疗 严格掌握治疗适应证，避免和减少不必要的用药 谨慎选择核苷(酸)类药物： ⑴ 选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物 ⑵ 优化治疗 ⑶ 对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者，尽早采用 无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗 治疗中密切监测，根据优化治疗原则，病毒学应答，尽早联合使用抗病毒药物，实施个体化治疗▼ 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗 耐药病人的挽救治疗 耐药药物: 中国指南2010 AASLD 2009 LAM 加用 ADV 加用 ADV 或 TDF 更换为 Truvada** LdT 加用 ADV 加用 ADV 或 TDF 更换为 Truvada ETV 加用 ADV 改用 tenofovir 或Truvada ADV 加用 LAM，或LdT或ETV，如ADV用药前无核苷类药物用药史，也可改用ADV 加用 LAM 更换为 Truvada** 更换或加用 ETV 各种核苷类 药物耐药 亦可改用或加用IFN类联合治 疗，但应避免替比夫定和Peg IFN联合应用 **Truvada = TDF + emtricitabine (FTC) 尽量避免单药序贯治疗 有临床研究结果显示，因对某一核苷(酸)类药物发生耐药而先后改用其他苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种苷(酸)类耐药