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治疗起搏器囊袋感染一例 武警北京总队第二医院内一科 王 京 病例资料 患者男性40岁，因起搏器更换术后6年，囊袋反复破溃4年入院。 病史：1996年6月18日左胸部被重物猛烈撞击至昏迷，三天后观察心电图发现“急性前壁心梗，三度房室传导阻滞”。伤后三个月心脏超声提示“室壁瘤”。患者平日无不适，于1998年于北京301医院住院治疗，诊断“1心脏外伤，2陈旧性心肌梗塞，3心律失常 三度房室传导阻滞”，冠脉造影检查提示冠脉未见异常，植入双腔永久起搏器，术后切口愈合良好，患者无不适。2005年起搏器到达使用年限，于山东烟台毓璜顶医院行起搏器更换手术。2007年出现囊袋破溃，起搏器外露，先后6次于当地医院行清创缝合手术治疗（2007年2次，2009年1次，2011年3次），未能治愈。期间患者无发热、寒战等症状。 否认高血压病、冠心病史 体格检查，入院时胸部创面 辅助检查 血、尿、便常规正常 血沉正常 凝血功能正常 生化检查正常 心脏超声：全心增大，三尖瓣轻度返流，左室舒张末径66mm，射血分数53%，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左房前后径37mm，右心房径41×57mm，右心室前后径27mm。室间隔中间段、心尖段室壁变薄，向右室膨出，运动幅度减弱。 胸片 入院心电图 诊断 创伤性心脏病 陈旧性前间壁心肌挫伤 室间隔部室壁瘤 心脏扩大 心律失常 三度房室传导阻滞 交界区逸搏心律 起搏器植入术后囊袋感染 起搏器外露 手术经过 局麻下完成手术，考虑到患者为三度房室传导阻滞，存在起搏器依赖，于右股静脉放置临时起搏电极，以60次/分保护性起搏。 放置临时起搏电极后 根据电极活动度评估手术成功几率 确定切口位置 摘除起搏器 摘除起搏器 摘除起搏器前心电图 摘除起搏器后心电图 电极与皮下组织粘连严重 松解出部分电极，粘连仍很严重 手术切口，剪断电极尾端，分离电极 基本将电极分离至入头静脉处 送入锁定钢丝锁定心房电极 缓慢牵拉心房电极与心肌分离 心房电极远段卡在锁骨下部位 拔除心房电极 观察心影无变化 送入锁定钢丝锁定心室电极 缓慢牵拉心室电极，刺激出短阵室速 心室电极远端与心肌粘连 尝试拔除心室电极 缓慢牵拉心室电极与心肌分离 心室电极部分拔除，远段卡在锁骨下静脉 观察心影无变化 心室电极远端残留于锁骨下静脉 再次观察心影 清创缝合切口及囊袋 拔除的两根电极 术后第二天撤除临时起搏，心电图 术后复查胸片 术后复查心脏彩超及动态心电图 心脏超声：全心增大，三尖瓣轻度返流，左室舒张末径58mm，射血分数57%，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度11mm，左房前后径34mm，右心房径38×61mm，右心室前后径25mm。室间隔中间段、心尖段室壁变薄，向右室膨出，运动幅度减弱。 动态心电图：平均心率59次/分，最慢46次/分，频发室性早搏，12628次。 术后检查心脏核磁 双侧心室及右心房增大，左室前间壁变薄，室壁增厚率明显减低，收缩、舒张欠协调，收缩期该节段室壁向右心室面局限性膨出，左室整体收缩功能减低。灌注扫描提示左心室前间壁灌注减低，延迟扫描成透壁性异常强化，类似于透壁性心肌梗塞改变。 术后第四天伤口换药 拆线后未再植入起搏器 因为是感染伤口，经过清创，切口张力较大，计划术后两周拆线，投稿时尚未拆线，有待将来补上此图片。 讨论 非穿透性心脏损伤 钝器伤的心脏损伤类型 1.心肌 2.心包 3.心内膜结构 4.冠状动脉 囊袋感染的原因 1.手术因素 囊袋过小，植入皮下较浅，位置 2.患者因素 摩擦（拄拐、开车），触摸 3.早期处理不当 单纯肿胀时的处理，避免过早切开或抗生素注射 发生囊袋破溃的常用处理方式 1.彻底清创，保留原电极，更换囊袋位置，有可能造成反复破溃，留有多条疤痕，甚至需皮瓣转移。 2.摘除起搏器，深埋电极残端，对侧安装新系统，电极残端是异物，逐渐磨破皮肤，仍会作祟，一旦发生菌血症会累及新系统。 电极留存越久，与心肌、血管粘连约严重，增加拔除难度。 探讨：一旦囊袋破溃，尽早更换整套系统 发生菌血症的处理 电极是异物，单纯抗生素治疗难以彻底清除粘附在电极上细菌，不同于感染性心内膜炎，在使用抗生素的同时宜尽早手术治疗，拔除电极。拔除电极后继续抗生素治疗，待感染控制，多次细菌培养阴性，方可安装新系统。长期经下腔静脉临时起搏，需预防深静脉血栓形成。 起搏器依赖患者的处理 1 .病窦综合征的患者，尤其是有过阿-斯病史的，永久起搏