供应室护理质量准则.docVIP

广东医学院附属医院供应室护理质量评价标准 评价项目 分值 评价标准 检查方法 结果 一、消毒供应中心的管理与建设 1.集中管理的工作方式 CSSD采取集中管理的方式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和用品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。 ⑴ 手术室的复用器械暂不能集中到CSSD处理，手术室的清洗、消毒、灭菌的设施及质量要求应符合卫生部WS310.2、WS310.3的标准，纳入CSSD质量管理。 ⑵ 外来医疗器械均应由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。有CSSD与手术室共同制定对外来医疗器械接收、清点及质量管理的流程与制度。 ⑶ 硬镜的清洗消毒，暂不能由CSSD集中处理，手术室的清洗条件应符合《内镜清洗消毒技术规范》的要求。 ⑷ 口腔科器械的扩大针、手机等高值器可以选择科室清洗消毒间进行，应符合《广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准》。 复用的呼吸机管道应集中CSSD处置。 现场查看 CSSD为其它医疗机构提供服务，应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。有接送双方承接的责任、处理物品的质量要求等相关的文件资料。 查资料 2. 医院管理职责落实 管理体制：管理体制符合卫生行政部门的规范要求。由副院长分管供应室建设和管理工作。消毒供应中心（室）直属护理部管理，医院感染管理部门业务指导，有一名护理部主任具体负责。设科护士长或护士长，人员配置合理。 查资料 管理职责 ⑴ 护理部、人事部根据工作量合理调配工作人员，落实岗位培训制度，安排CSSD工作人员参加本专业相关的继续教育，为其学习、交流创造条件。 ⑵ 护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理给予指导，并对消毒及灭菌效果进行指导和监督，每月进行检查和评价。 ⑶ 设备科负责购置设备的技术参数审核，建立对厂家设备安装、检查的质量审核。验收制度，专人负责供应室设备的维护和定期检验，蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，并建立设备档案。 ⑷ 总务部门对供应室的水、电、压缩空气及蒸汽的供给保证质量，每月进行设备、管道的维护和检修，满足工作需要。 查资料 人员结构 CSSD设科护士长或护士长、护士、技术工人、工人。设护理组长、质检员。 护士长要具有大专或以上学历、护师以上职称，有良好的专业的知识和技能，接受市级以上的医院感染和消毒供应专业的培训。上岗前接受有计划的持续训练，考核合格。 护理人员应占编制人数1/3以上，清洗、包装的管理人员、无菌物品发放、质检员必须由护士担任。 护士持有护士注册执业证，所有人员要经过系统培训，管理岗位的人员接受过系统的专业知识培训，符合岗位需要。如护理组长、无菌物品发放、质检员。 消毒员应有高中以上文化水平，接受消毒隔离知识与技能及持有效的压力容器上岗证。 工人应有初中以上文化水平，接受岗位知识与技能培训。 工作人员每年应健康体检，患有活动期传染病、精神病的工作人员不得从事消毒供应中心的工作。 查资料 查排班 查体检档案 人员分层级管理和合理排班 按工作区域设组长。组长负责组织及落实本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作。质检员或组长每周对工作环节记录的数据进行分析，提出改进措施，并有相关资料。 质检员负责物品入库、物品质量及数目核查，负责组织和落实对清洗消毒设备、封口机、干燥柜、各种灭菌器等设备，每周进行性能参数确认工作，承担CSSD成本分析与控制的责任。 护士、工人岗位职权清晰，承担责任与层级岗位相适应，护士有培训和指导工人工作的责任。 消毒员负责灭菌过程质量观察与监测，发现问题及时报告组长或护士长。 合理排班：排班应以满足临床工作要求，保证物品供应充足及时为原则。根据不同专科工作时间、使用物品特点、使用物品数量等因素，及时调整CSSD的排班方法和下收下送的时间，满足临床需要。 有紧急情况下的人员调配机制，确保节假日、抢救、重大医疗保障需要医疗器械供应的人力支持。 查记录 查记录 查排班 查应急预案 3.依法执业，落实各项规章制度 依法执业 WS310-2009《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范.清洗消毒及灭菌效果监测标准》 广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》 《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》的要求。建设设施与医院规模、任务和发展规划相适应 应建立及落实各项工作计划、健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。 有年工作计划和季工作重点，并定时对工作质量进行分析和总结。工作总结计划内容包括：工作效率、工作质量指标达标情况和下一年度或