第二章 造血发育和调控（郑俊克）-v9.docxVIP

第二章 造血及其调控本章要点：1.掌握造血的概念、造血过程、出生前后造血发生的场所。2.掌握造血干细胞的概念，熟悉造血干细胞功能的检查方法和原理。3.掌握造血调控的细胞因子并描述其调控作用机制。4.掌握骨髓移植的原理、适应症，了解其最新进展。5.掌握骨髓穿刺和活检的适应症和禁忌症、干抽的概念。6.熟悉造血干细胞的归巢和动员过程。7.熟悉造血的增殖、成熟和死亡信号传导调控。8. 了解细胞治疗的概念和最新进展，包括CART等9. 了解骨髓各阶段细胞的形态、成熟规律和特殊染色。病例：患者，秦某，男，29岁，2014年1月25日以“口腔溃疡两月余，头晕、乏力一月余”为主诉入院。患者2个月前开始出现无明显诱因口腔溃疡，创面约1.5x0.8cm，伴头痛饮食差，一月余前出现头晕、乏力，伴眩晕，恶心，结膜苍白，全身皮肤苍白，贫血貌，全身散在出血点，无发热，腹泻胸闷等不适，至当地医院就诊诊断为“肺热”为进一步治疗至我院。既往史：无“高血压、糖尿病、心脏病史、无家族遗传病史、无药物过敏史”。辅助检查：血常规：白细胞数0.20x10*9/L；红细胞2.04x10*12/L；血红蛋白24.0g/L；血小板总数6x10*9/L；骨髓象：骨髓增生严重低下，粒细增生低下，红细增生低下，淋巴细胞比值增高，浆细胞比值相对增高。骨髓活检显示：造血组织6%，脂肪组织94%，骨髓组织增生低下，脂肪组织明显增多，粒细胞系增生低下，红细胞缺如，淋巴细胞、浆细胞比值相对增高，巨核细胞未见。入院查体：T:36.4℃； P:90次/分； R:22次/分； BP：126/85mmHg，自发病以来患者神志清，精神一般差，食欲一般，睡眠一般，大小便正常，无药物过敏史。请问该患者最可能的诊断是什么疾病？治疗原则如何？造血的发生和场所一、概述血液系统是维持机体各项生理功能的基础，机体所需的各种营养成分随着血液循环运输到机体各个器官，并将机体的代谢产物及时排除体外。正常成人每天每千克体重产生25亿个红细胞，25亿个血小板和10亿个粒细胞，造血速度根据实际需要进行调控，可从近乎没有造血到数倍于正常造血水平。血液系统主要由血浆和造血细胞所组成。造血细胞（hematopoietic cells）主要包括红细胞系统、粒细胞系统、巨核细胞系统、淋巴细胞系统及单核细胞系统的细胞。各种谱系造血细胞形成的过程，称为造血发生（hematopoiesis）。能产生和支持造血细胞增殖、分化和成熟的组织和器官，如骨髓、肝脏、脾脏、胸腺和淋巴结等，称为造血场所（hematopoietic organs）。造血发生过程（一）胚胎期造血1.中胚叶造血期：主要发生在胚胎发育第2周～6周（图1）。第2周时，在原肠胚形成的晚期，卵黄囊壁上的胚外中胚层细胞聚集形成血岛，并出现最早的造血细胞，形成原始造血系统。这种造血只是暂时性的，绝大多数产生的原始血细胞是红细胞，即第1代巨幼红细胞，在释放入血后才脱去细胞核，其血红蛋白含有胚胎?和?珠蛋白链。血岛内不产生粒细胞和巨核细胞，这一时期的造血又称为原始造血（primitive hematopoiesis）。与这一原始造血相重叠的是能够生成在成人所见到的各种血细胞的定向造血（definitive hematopoiesis）。目前认为，主动脉-性腺-中肾区（aorta-gonad-mesonephros，AGM）是人类胚胎第4-6周产生定向造血细胞的主要部位，但目前的研究显示卵黄囊血岛的前部以及发育中胎盘的尿囊部也可出现定向造血，而定向造血的主要标志是造血干细胞的出现。造血干细胞在卵黄囊、AGM区和胎盘并不分化、但从这3个部位来源的造血干细胞都可以通过血液循环转移到肝脏，并种植在肝脏，分化成熟为各种血细胞。图1.骨髓和骨髓外造血红的的扩张和退化。２.肝脏造血（主要造血场所）：主要发生在胚胎发育第6周～7个月（图1）。与原始造血相似，肝脏造血也以红细胞为主，即第2代巨幼红细胞，这些红细胞比原始造血产生的红细胞小，包含胚胎（以HbF为主）和成人血红蛋白链。胚胎4个月后胎肝也产生粒细胞和少量巨核细胞，5个月后胎肝造血逐渐减少，至出生后停止。胚胎第6-7周时，胸腺产生淋巴细胞及少量的红细胞和粒细胞，在胚胎后期，经血流来自胎肝的造血前体细胞在胸腺内经诱导和分化为前T细胞。脾脏在胚胎第3个月时以产生红细胞为主，以后产生粒细胞，第5个月后，产生淋巴细胞和单核细胞，出生后成为产生淋巴细胞的器官。淋巴结短暂产生红细胞，胚胎第4个月后知终生只产生淋巴细胞和浆细胞。３.骨髓造血：主要发生在胚胎发育第6个月后（图1）。胚胎第8个月时，骨髓造血高度发育，产生红细胞、粒细胞、巨核细胞、淋巴细胞及单核细胞。红细胞的血红蛋白除血红蛋白F（HbF)，可合成少量的HbA和HbA2。在骨髓造血旺盛时，肝脾等造血功能逐渐减