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肝癌辨病辨證思路與方法 劉宇龍 （香港浸會大學中醫藥學院） 內容提要 1. 肝癌發病概況：中国肝癌臨床特点 2. 當前肝癌診治面臨的問題 3. 肝癌最新臨床指引要点 4. 基於循證医學的肝癌中西医結合辨病辨證思路與方法 5. 分述：中医藥如何與手術，TACE，放射治療結合。 6. 经驗分享 原發性肝癌（以下簡稱肝癌） 肝癌：肝細胞與肝內膽管上皮細胞的癌變。中國：肝細胞癌（HCC）約佔80%~90%，其次為膽管細胞癌和肝細胞膽管細胞混合癌。 全球發病率逐年增長，已超過62.6萬/年，居於惡性腫瘤的第5位；死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關死亡的第 3位。 肝癌高發區主要分佈於東南亞，非洲東南部及歐洲的南部。 中國為肝癌高發國家，發病人數約佔全球的55%；在腫瘤相關死亡中僅次於肺癌，位居第二。每年約有20餘萬人死於肝癌。 我國肝癌的地理分佈特點來看：沿海高於內地，東南和東北高於西南、西北和華北；沿海江河海口和島嶼高於沿海其他地區。 香港肝癌流行病學資料 中國肝癌的特點： 1. 發病率及病死率高。 2. 確診時大部分為中晚期肝癌，臨床上早期小肝癌比例低。 3. 合併病毒性肝炎，肝硬化比例高。95%HBV，10%HCV，部分患者HBV+HCV。 4. 肝癌術後復發率高。 肝癌診治面臨的問題 1. 如何提高早期肝癌的確診率？ 2. 肝癌傳統TNM分期的局限性。 3. 平衡保肝護肝積極局部治療提高肝癌療效—合併肝炎肝硬化背景影響肝癌治療療效。 4. 如何降低術後復發率？ 5.如何發揮中醫藥在肝癌多學科的綜合治療中的作用—手術，TACE等治療的局限及毒副作用（中醫辨證與辨病治療） 肝癌辨病辨證思路與方法 肝癌辨病內容（肝癌最新臨床指引）： 1. 早篩查，早發現，早確診 2. 病期 3. 現代醫學的治療措施及副作用（手術，TACE，射頻消融，超聲聚焦刀，數碼導航刀，肝移植） 肝癌辨證內容 1. 辨病因：飲食邪毒，精神情志 2. 辨主癥 3. 辨兼癥 4. 辨體質 5. 辨治療副反應 6. 辨正氣，邪氣多少及比例 肝癌最新臨床指南（2011） ①美國國立綜合癌症網路（NCCN）肝癌臨床實踐指南；②美國肝病研究學會（AASLD）HCC 臨床治療指南；③英國胃腸病學會（BSG）治療指南；④美國外科學院（ACS）制定的共識； 《原發性肝癌規範化診治專家共識》（2009年7月發佈）。 如何提高早期肝癌的確診率？ 案例：一組早期肝癌病例（直徑3CM，103例）。高危人群，肝癌家族史:主動就診者 （N=19,17.8%）體檢發現（N=64,59.8%）出現症狀（N=13,12.1%）其他疾病中查見（N=8.7.5%）屬於偶然發現（N=3,2.8%）（外傷後查體）。 早期肝癌發現困難原因 技術因素： 肝內佔位（—）+AFP（+）。 肝內佔位（直徑1釐米）+AFP（-）：肝硬化結節，脂肪浸潤，不典型肝臟炎性病灶，罕見肝臟良性病灶。 非技術性因素：病人缺乏主動就診+定期體檢意識。 （瀋鋒，吳孟超，陳漢。肝癌診治中依然存在的一些困難。中國腫瘤，14（3）：142） 肝癌早發現早篩查對策 技術因素：普通內科醫生，肝病專科醫生，腫瘤專科醫生—遵循臨床指引提高確診水準。 非技術因素：城市社區及鄉鎮衛生院：肝病健康檔案，病人的健康教育—提高自覺就診及參與體檢率。 中醫診斷發現早期肝癌的研究 「肝癭線」 「肝癭線」（舌兩側邊緣呈紫或青色，成條紋狀，或不規則形狀的斑狀黑點，境界分明，易於辨認） 輔助診斷肝癌，符合率為77. 69%。 肝癭線：中晚期原發性肝癌患者診斷、鑒別診斷的輔助體徵之一。 （童國琛. 原發性肝癌舌診特徵的發現. 福建中醫藥1962；（ 7） ：227） 肝癭線 徐飛觀察44例肝癌患者，發現39例有肝瘤線。 肝癭線可以作為早期發現原發性肝癌之參考。（徐飛，等。中西醫結合雜誌1984；（l）；28） 新大郄穴 新大郄穴（定性）+肝俞（定位）：當臀橫線與膕窩橫線聯線中点偏外5分處—癌症。 （郝建軍，唐世球，丁萍。中医學在癌症早期診斷中的作用。中國民間療法。1998（1）：63） 肝癌篩查臨床指引 強調：早期篩查和早期監測，篩查：血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲。高危人群：年齡大於35歲的男性、HBV）和（或）HCV）感染、嗜酒合併糖尿病者，有肝癌家族史者。 一般是每隔6個月進行一次檢查。 AFP （+）或肝區「佔位性病變」（+），應立即進入診斷流程。 AFP400ug/L+超聲肝臟佔位（-）是/否妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；否CT +/-MRI。 AFP出現升高但並未達到診斷水準—是/否妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；否AFP+超聲縮短至1~2 個月—CT 和（或）MRI 檢？