健康评估ft.doc

症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。 体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。 健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。 主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。 客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。 病历采集中的注意事项： 问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。 体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼 护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。 护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯（McManus）提出。1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。 一 发热 定义：机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃） 临床表现 （1）发热的临床过程与特点 1、体温上升期：产热散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒 2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热 3、体温下降期：产热散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红 各种热型： 1、稽留热： （1）特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周， 24h波动1℃。 （2）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。 2、弛张热：（1）特点：39℃以上，24h波动2℃,但在正常水平以上。（2）临床意义：败血症、化脓性感染。 3、间歇热：1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。 （2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。 4、回归热： （1）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。 （2）临床意义：回归热、霍奇金病。 5、波状热：（1）特点：渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。 （2）临床意义：布鲁杆菌病。 6、不规则热（irregular fever）： （1）特点：无规律（2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎 相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍 二 水肿：液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。 分类 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显 显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显 以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。 指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。 水肿分级： 轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷； 中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢； 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。 病因与临床表现 1、全身性水肿 （1）心源性水肿： 病因：右心衰竭 特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水 （2）肾源性水肿 （3）肝源性水肿 病因：肝硬化失代偿期 特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水 （4）营养不良性水肿 病因：营养不良－进↓出↑ 特点：自足部→全身，伴消瘦、体重减轻 （5）其他： ①粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显②经前期紧张综合症：经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退③特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大 ④药物性水肿：与水钠潴留有关。 局部性水肿 （1）炎症性：局部静脉炎 （2）静脉阻塞性：肢体血栓 （3）淋巴水肿：丝虫病 相关护理诊断 1、体液过多 2、皮肤完整性受损 3、活动无耐力 4、潜在并发症 三 呼吸困难 主观：患者感到空气不足，呼吸费力。 客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。 病因 （1）呼吸系统疾病 1、气道阻塞 痉挛、水肿渗出 2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张 3、胸廓疾病：畸形、积液 4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力， 5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气 （2）循环系统疾病：心力衰竭 （3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳 （4）神经精神因素：外伤、脑出血