肝胆管-空肠侧侧吻合修复胆道损伤幻灯片.pptVIP

背 景 Hepp-Couinaud术式是指肝空肠侧侧吻合至左肝管。与端侧修复方式相比，侧侧吻合组织分离较少，理论上可以保留胆道的血液供应，通常吻合口可以更宽 胆道损伤的分类 方 法 对113例胆道损伤患者均首先尝试侧侧吻合 一期修复：指此前未行胆道损伤修复患者的修复 - 早期修复：一期修复在损伤6周内进行 - 延期修复：一期修复在损伤6周后进行 再次修复：指有过胆道重建失败患者的再次修复 方 法 预后不佳的判定标准 -术后放置支架3个月以上 -术后出现黄疸或者胆管炎发作 -术后需要采取针对吻合口狭窄的介入治疗措施 结 果 患者的基本情况 1992-2006年间113例患者行胆道损伤手术修 复，其中96%的患者与胆囊切除术有关 平均年龄：46.6±18.7岁 76%的患者为女性 胆管损伤的诊断 41例术中发现胆管损伤 72例术后发现胆管损伤 36例患者术后第一周即出现明显症状，常见症状为 -腹疼（37%） -黄疸、转氨酶↑（43%） -切口或引流管出现胆汁（20%） 34例患者术后一周才来就诊，常见症状为 -腹疼（33%） -黄疸、转氨酶↑（32%）、胆漏（12%） -其他：胆管炎、腹膜炎、恶心、呕吐（33%） 胆管损伤的处理 胆管损伤类型及手术 一期修复 再次修复 侧侧吻合与端侧吻合 侧侧吻合 104例 端侧吻合 9例 E1型及E2型损伤吻合 E3型损伤吻合 E4型损伤吻合 E5型损伤吻合 术后并发症 吻合口长期功能 吻合口功能良好 107例 吻合口功能欠佳 5例 术后吻合口狭窄的处理 结 论 侧侧肝空肠吻合术理论上很有优势，而且通常是可行的 95%的病例吻合口功能良好，术后不需要干预 随访最终所有患者都恢复良好 胆管损伤修复文献回顾 胆管-空肠侧侧吻合技术要点 手术放大镜下操作 避免广泛游离胆管 仅切开胆管前壁，改端侧吻合为侧侧吻合 -保护血运 -宽口径 胆管-空肠侧侧吻合技术要点 尽量避免胆管-空肠多口吻合 先吻合后壁，后吻合前壁，确保粘膜对粘膜吻合 合理的内支撑 胆管-空肠术成功的关键条件 血供良好 无张力 粘膜对粘膜 口径 精确吻合 充分引流肝脏 113例患者的损伤类型分别为B型7例（6%）、C型11例（10%）、E1型8例（7%）、E2型37例（33%）、E3型20例（18%）、E4型24例（21%）和E5型6例（5%）。 高位损伤很常见。44%的患者（50/113例）损伤发生在胆管汇合部或更高位置（E3~E5型）。43%的患者（48/113例）因损伤而使一支右肝管与肝总管连续性中断（B、C、E4、E5型）。 113例患者中有88例（78%）进行了一期胆管修复，其中22例是早期修复，66例为延期修复。早期修复的大部分患者是在伤后72小时内进行的。延期修复的66例患者中有36例（55%）在损伤后8~16周内手术，17例（25%）在损伤后16~20周内手术，还有13例患者（20%）在损伤后20周以上进行手术，这13例患者（20%）或由于转诊延误 或其他原因（如怀孕、心血管疾病）而推迟修补手术。 113例患者中有25例（22%）行再次修复手术。图中列出行再次修复术的25例患者与上次修复的时间间隔。这些患者中有8例曾尝试行非手术疗法疏通吻合口都没有成功。再次修复是在外院一期修复3.3个月到45年后进行的。25例患者中有11例是在一期修复后第一年内进行的。25例患者中有7例形成肝内胆管结石，这些患者术中在完成吻合前先取出结石；7例患者中有1例出现了早期胆源性肝硬化。 我们在所有修复手术患者中都尝试行侧侧吻合。其中有104例（92%）成功完成。 E1型（n=8）和E2型 （n=37）胆管损伤的修复。对于E1型和E2型损伤，最初切口应该根据损伤处离汇合部的远近开在肝总管或左肝管上。45例此类损伤的患者中有33例左肝管、右肝管或者两者都被切开。 E3型（n＝20）胆管损伤的修复。对于E3型损伤1/3的患者行标准的Hepp -Couinaud术式。其他患者最初左肝管切口延伸至右肝管或者右肝管的一个主要分支，原因是考虑到两侧肝脏胆管间联系的通畅性或为了完成更宽的吻合。 E4型（n＝24）胆管损伤的修复。E4型和E5型损伤通常需要单独切开胆管。 E5型（n＝6）胆管损伤的修复。 所有E1型~E3型吻合只在距Roux肠襻末端2 cm对系膜缘处切开一个口。E4型（8例患者）和E5型（4例患者）损伤的12例患者在小肠上切开两个单独的口进行双吻合。 113例患者中有23例（20%）术后出现并发症。12例