福建省医师执业注册健康检查表.doc

福建省医师执业注册健康检查表 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 照 片 体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民族 既往病史 家 族 史 外 科 甲状腺 脊 柱 医师签字： 淋 巴 四 肢 肛 门 关 节 泌 尿 生殖器 其 它 内 科 血压 神经及精神 医师签字： 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其它 胸部X线透视 医师签字： 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字： 五 官 科 眼 视 力 左 矫 正 视 力 右 其 它 眼 疾 医师签字： 右 左 耳 听 力 右 耳 疾 左 鼻及鼻窦 疾 病 咽 喉 其 它 主检结果 （如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称） 甲类传染病（传染期）： 乙类传染病（传染期）： 精神病发病期（由精神病院提供疾病证明） 身体残疾（请具体描述）： 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注： 1、指定的体检医院为二级以上医院。 2、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、体检后此表交注册机关。 4、X线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。