病历记载相关法律问题.ppt

1、字體勿潦草 2、勿用鉛筆、修正液或修正帶 3、勿濫用不常用的縮寫 4、記錄者要簽名 5、詳實記錄時間 6、避免預留空白或跳行寫字 7、記錄病人未配合醫囑的事項 8、記錄已說明或爭取同意的事實 ? 正確病歷記載方式? Isordil (Plendil?) 病歷正確記載的重要性 醫師最重要就是把病歷寫清楚，以供日後回溯舉證之用，清楚記載病歷，本就是醫師的職責所在，也有助於醫療品質之提升。(舉證責任轉換─醫師一定輸？陽明大學楊秀儀副教授) 在病患眼中比神還值得信賴的醫師，今後除了要更加小心為病患醫病外，更要仔仔細細記載病歷，每一動作都有交代，一冊完整的病歷，便是發生醫療糾紛時沒有過失的最好證據。（醫療紛爭的民事舉證，前最高法院檢查署主任檢察官葉雪鵬.tw/ethics/case/new_page_2.htm） 法院判決實例(1) 本件關於原告於被告○○總醫院所留存之病歷資料，係原告配偶提出刑事告訴後，於92年1月19日經刑事組製作完成談話筆錄後，於92年1月28日執搜索票而扣押所得，而被告陳○○係於經警方搜索、扣押關於原告之就診病歷後之同年2月11日方接受警方偵訊，自難認被告前已獲悉檢警方面有扣押該病歷，而得先行竄改病歷。 又依據本件搜索所得之病歷資料顯示，關於原告門診及住院記載完整，並無抽換或改寫之痕跡，故不能僅因病歷所載之情形與原告主觀上認知本身症狀之不同，遽認定系爭病歷之內容為真。 (臺灣臺北地方法院民事判決　 93年度醫字第8號 眼科案件 940928) 法院判決實例(2) 判決理由： 六(二) ： … 醫師處置是否適當，應以【處方記錄及病歷記錄】為準，護理人員之職責是 輔助醫師，執行醫師所下的處方，自訴人動輒以護理人員之記錄來推論醫師之處置，亦有預設立場之嫌。………. 七： …足見被告楊OO是否遲至該日下午一時五十分許始訂加護病房，尚難僅憑上開連製作者陳OO均無法確實記憶正確時間而填載之護理紀錄為不利之證據，…. (台灣高等法院台南分院94年重上更(二)字第278號,940824) 四、病歷之偽造、變造與登載不實 偽造：無製作權而擅自製作之行為。 變造：無改造權者，就他人員所制作完成之真正文書，於不變更其本質範圍內，而僅將其內容加以增刪或塗抹之謂。 登載不實：有權登載而故意登載不實，形式上為「有權制作文書之人」，實質上「文書內容不實」 (與補登載病歷不同) 病歷補載問題 因醫院評鑑之故－ 某院主治醫師要求住院醫師記(補)載例假日之progress note. 可否？ 如何記載？ (96.03.31) 因病歷有其法律責任之重要性，故醫師或其他人員依醫師指示，將病歷重新謄寫，另行製作新病歷使用，不僅影響病歷記載之真實性，亦有損主管機關對該院所病歷製作情形評鑑結果之準確性，故不宜另行製作。 據悉，近來有少數醫療機構，因醫師病歷記載過於粗略潦草，為應醫院評鑑或公、勞保特約審查作業，由醫師本人或指示助理人員將病歷重新謄寫，該行為核不有當。 (82.11.16.衛署醫字第8255943號函 ) 行政機關對病歷記載真實性之函示 五、病歷與證據保全 (一)病歷之複製權 (二)民事之證據保全 (三)刑事之證據保全 (一)病歷複製權 醫療法第71條 醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。 醫療機構提供病歷複製本之時限 １、檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：以一 個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過 三個工作天。 ２、全本病歷複製本：以三個工作天內交付病人 為原則，最遲不得超過十四個工作天。 ３、中文病歷摘要：以十四個工作天內交付病人 為原則。 (93.9.30.衛署醫字第0930217501號) 行政院衛生署訴願決定書 衛署訴字第0940055671號 訴願人：財團法人○○○○醫院○分院 代表人：王○ ○ 代理人：蕭○ ○ 訴願人因違反醫療法事件，不服○○縣政府94年8月15日府衛醫字第0940003404號行政處分，提起訴願： 緣訴願人財團法人○○○○醫院○○分院因於93年10月25日拒絕交付涂姓病患當日回診時向院方申請在該院就診之相關中文病歷摘要，經該病患家屬於94年1月2日向○ ○縣衛生局陳情，復經該局查證屬實，原處分機關○ ○縣政府乃以訴願人違反醫療法第71條規定，爰依同法第102條第1項第1款規定，於94年8月15日以府衛醫字第0940003404號行政處分書處訴願人新臺幣1萬元罰鍰。訴願人不服，經原處分機關向本署提起訴願，並由原處分機關檢卷答辯到署。 北衛醫字第 0940004580 號 (94.