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四川省省级机关事业单位基本医疗保险 定点医疗机构协议管理 申请书 申请单位 申请时间 ? 四川省医疗保险管理局印制 填写说明 一、本表用黑色墨水的钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“服务方式”一栏是指开展“门诊”、“住院”或“门诊+住院”。 三、“内设医疗保险管理部门名称”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险业务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构协议管理的意向。 五、提交本申请书时，附以下材料： 1、医疗机构执业许可证副本及复印件； 2、医疗机构等级证明材料； 3、医疗机构收费标准的证明材料； 4、大型医疗仪器设备清单； 5、无等级医疗机构、门诊部、社区医疗还需提供卫生技术人员名册、技术职称证书、执业资格证书、注册证书原件及复印件； 6、《工商营业执照》和《税务登记证》原件及复印件； 7、法人代表和主要负责人身份证原件及复印件； 8、协议管理申请承诺书（见附件）。 以上复印件须加盖公章。 申办地址：锦江区永兴巷15号省医保局 电话：（028单位名称 组织机构代码 法人代表 执业许可证号码 所有制形式 服务方式 医院等级 收费等级 执业地址 内设医疗保险管理部门名称 联系人 联系电话 单位开户银行及帐号 职工总人数 高级职称人数 中级职称人数 初级职称人数 其它人数 科室设置及病床数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 服务特色 申 请 内 容 ? （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 省医疗保险管理局意见 ? ? ? （印 章） 年 月 日 ? 四川省省本级基本医疗保险定点医药机构 协议管理申请承诺书 四川省医疗保险管理局： 本单位自愿申请承担医疗保险服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定，对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假不实资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 　 本单位已认真阅读《省本级基本医疗保险协议管理医药机构准入经办流程》，承诺在申请纳入协议管理的过程中严格遵守《省本级基本医疗保险协议管理医药机构准入经办流程》的各项要求。 法人代表签字：（单位公章） 年 月 日 2