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病历书写规范 昆明医学院临床技能中心 杨玉萍 病历的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。 因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。 现代病历的分类 纸质病历 电子病历（computer patient record，CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。 病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） 病历的功能 诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 支付凭证 法律的可靠证据 病历的功能扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 书写病历的规范和依据 以法律、法规为依据∶ 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》 书写病历的规范和依据 专业知识 专业书籍 ： 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《妇产科学》 《儿科学》等 书写病历的基本要求 严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改 病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 病历书写的内容 实验室及器械检查 病历摘要 初步诊断： 记录者签名 病历书写的内容 临床诊断的内容与格式 病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫 《病历书写基本规范》 （一）新规定、新要求 1.扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历。 辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。 《病历书写基本规范》 2.住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 门诊病历（需复写的资料） 可用蓝或黑色的圆珠笔书写 《病历书写基本规范》 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 《病历书写基本规范》 5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录 《病历书写基本规范》 6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。 8.入院