开展人类辅助生殖技术和人类精子库.doc

开展人类辅助生殖技术和人类精子库 申 请 书 申请单位：　　 主管部门： 申请日期： 年 月 日 吉林省卫生和计划生育委员会  填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》、 《人类精子库基本标准》及《人类精子库技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式15份复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）及相关专业技术人员资质证明和培训证书 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档安管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） 申请单位 名 称 执业许可证登记号 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 邮 编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目 人员情况 项目总负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 □ 兼职 □ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 人员情况 临床负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 电话 ? 专业工作简述： 实验室负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 业培训时间、地点 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ________平方米 诊室________间_____平方米 检查室______间______平方米 人工授精实验室_____平方米 授精室_____平方米 取精室_______平方米 取 卵 室_____平方米 卫生标准______类 I V F实 验 室_____平方米 卫生标准______类 胚 胎 移 植 室______平方米 卫生标准______类 B 超 室______平方米 卫生标准______类 总面积___________平方米 设备情况 妇 检 床______张 B超仪_____台（配阴道探头） 生 物 显 微 镜______台 解 剖 显 微 镜_____台 倒 置 显 微 镜______台 程 序 冷 冻 仪______套 离 心 机______台 百 级 超 净 台_____台 二氧化碳恒温箱___台 负 压 吸 引 器___ __台 精液 分 析设备______套 恒 温 平 台______个 保 温 试 管 架______个 纯 水 制作装置______个 液 氮 保 存 灌______个 液 氮 运 输 灌_____个 冰 箱______台 其它设备　　　　台 其他检查 妇科内分泌测定 有 □ 无 □ 细胞/分子遗传学检查 有 □ 无 □ 生殖免疫学检查 有 □ 无 □ 影像学检查 有 □ 无 □ 常规临床检查 有 □ 无 □ 以 往 开 展 此 项 工 作 情 况 开展项目： 开展时间：从 年至 年 工 作 量： 例 周期/年 临床妊娠率： % 出生率： % 工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见： 医院开展的人类辅助生殖技术（丈夫精液人工授精）符合国家计划生育政策、有关法律、法