第三十六章急性化脓性腹膜炎技术分析.ppt

急性化脓性腹膜炎 解剖 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。 面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 解剖 腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流:门静脉及下腔静脉。 神经支配: 壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。 脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力 、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。 腹膜的生理功能 渗出: 正常75-100ml ，润滑腹腔。 含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。 大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。 粘连: 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。 吸收: 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。 分类与病因 分类: 细菌 化学 物理 急性 亚急性 慢性 细菌性 非细菌性 弥漫性 局限性 继发性 原发性 病因: 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 原发性腹膜炎primary peritonitis 指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。 多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。 病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 进入腹腔途径: 血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，淋球菌 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 继发性腹膜炎secondary peritonitis 最常见 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。 原因: 腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。 细菌: 胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌 急性腹膜炎常见病因 急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔 实质性脏器破裂:肝脾破裂 腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。 腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。 病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。 腹膜炎的转归 影响因素: 细菌性质、数量、毒力、时间 全身和腹膜的防御能力。 转归: 治愈→粘连→粘连性肠梗阻 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 炎症扩散: 水电解质紊乱→低血溶量性休克； 血浆蛋白减低、贫血； 脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻； 细菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。 临床表现(Clinical manifestation) 两大症状:腹痛＋恶心呕吐。 腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。 恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。 全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。 感染中毒症状。 腹部体征 视诊: 腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊: 压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征 腹肌紧张程度反映病变程度，肌紧张可如木板样，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。 腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。 叩诊:肝浊音界，移动性浊音 听诊:肠鸣音减弱或消失 指诊:直肠前窝饱满、触痛 辅助检查 化验:WBC ↑、N↑或有中毒颗粒。 X线:小肠胀气 、液气平面 X线:小肠胀气 、液气平面 X线:膈下游离气体 腹腔穿刺 B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。 腹腔灌洗 腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。 CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 坏死肠管 诊断和鉴别诊断 诊 断: 病史 临床表现:急性腹痛＋腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ 化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？ 鉴别诊断: