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冠心病的诊断流程和选择 北京协和医院心内科 张抒扬 Ruptured Plaque 斑块破裂导致血栓形成 心肌梗死: 动脉硬化斑块上的血栓形成 诊断 病史及体格检查 基本实验室检查 心电图检查 胸部X线检查 超声心动、核素心室造影 负荷试验 CT及ＭＲＩ 有创性检查 病史 重视病史的询问，详细了解胸痛的性质 部位：典型部位是胸骨后或左前胸，可伴有颈、肩背、上腹、左臂、左手指内侧等部位的放射。每次心绞痛发作的部位往往是相似的。 性质：紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸闷、胸憋等，主观感觉个体差异较大。 病史 持续时间：长短不等。心绞痛一般呈阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。 诱发因素及缓解方式：与劳累或情绪激动有关，如快步走、爬楼时诱发，休息可缓解，多发生于劳累当时而不是之后。含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解。 体格检查 稳定心绞痛常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律、心尖收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 可能发现其他如瓣膜病、心肌病，还可以发现高血压、脂代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。 注意体重指数、腰围等提示代谢综合症表现。 实验室检查 冠心病危险因素筛查：空腹血糖、血脂（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），必要时查OGTT。 查血常规，了解有无贫血。 甲状腺功能 在冠脉造影前完善：肝肾功、电解质、PT+A、尿常规、感染四项（HBsAg、HIVAb、HCVAb、SYP/RPR）。 实验室检查 血清酶学指标 心电图检查 所有胸痛患者均应行静息18导心电图检查。 胸痛发作时争取行18导ECG检查，缓解后立即复查。 静息ECG正常不能除外心绞痛，但如果有ST-T改变特别是在疼痛发作时，支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧心肌梗死时则心绞痛的可能性增加。 心电图检查 胸痛时ECG假性正常化有利于心绞痛的诊断。 24小时动态ECG与有症状时ST-T变化一致对诊断有参考价值。 静息ECG的ST-T改变要注意相关鉴别（束支阻滞、电解质异常、心包疾病等） 静息ECG正常者需行心电图负荷实验。 心电图检查 胸部X线检查 对心绞痛无诊断意义，但有助于了解心肺疾病的情况，有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。 适应证建议及证据来源的说明 I类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 适应证建议及证据来源的说明 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 超声心动、核素心室造影 I类 1、有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者。 2、评价有陈旧心梗、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。 3、对有心肌梗死病史或ECG异常Q波者评价左心室室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。 超声心动、核素心室造影 IIb类 超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。 III类 心电图正常，无心梗病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断无必要常规行UCG或核素心室造影。 超声心动 负荷试验-心电图运动试验 适应证 I类: (1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。 (2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。 (3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。 IIa类: 血管重建治疗后症状明显复发者。 负荷试验-心电图运动试验 禁忌证 急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 负荷试验-心电图运动试验 下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定: 静息心电图ST段下降 ＞1mm 完全性左束支传导阻滞（LBBB） 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛的患者 负荷试验-心电图运动试验 方案:采用Bur