筹建申请范本.doc

厦门市药品零售企业筹建申请 范 本 厦门市药品零售企业筹建申请材料清单 受理日期： 年 月 日 受理编号： 序号 材料名称 页数 备注 1 厦门市药品零售企业筹建申请表 2 企业法定代表人履历表，身份证、毕业证、法律法规考试合格通知单复印件（交验原件） 3 企业负责人履历表，身份证、学历、执业资格或职称证明、法律法规考试合格通知单复印件（交验原件） 4 质量负责人履历表，身份证、学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件），一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验证明，到职证明 5 驻店药师履历表，身份证、学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件），到职证明 6 其他从业人员身份证、学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件），到职证明 7 拟设营业场所、仓库的方位图、平面示意图 8 承诺书、申请材料真实性保证声明、法人委托书 9 申请材料电子版（受理现场拷贝后退回） 10 合计： 份 页 提交日期： 年 月 日 申请经办人签名 机关办理人签名 注：提交材料为复印件的在备注栏说明。本清单一式二份，申请人、机关办理人各存一份 厦门市药品零售企业筹建申请表 申请日期： ****年**月**日 申请人 陈** 申请人 地 址 **市**区**路**号**室 联系 电话 *********** 法定代表人 企业负责人 陈** 拟开办药店地址 厦门市**区**路**号 联系 电话 ******* 质量负责人 张** 营业面积 **m2 仓库面积 **m2 拟经营药品的范围 化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）、中成药、中药饮片 从 业 人 员 情 况 执业药师 张** （从业）药师 林** 药士 杨** 药工 黄** 学历证明 中国药科大学 （2000）毕字第*****号 学历 证明 福建省医药学校职毕字第***号 学历证明 福建省医药学校职毕字第***号 学 历 证 明 福建省医药学校职毕字第***号 资格证明 闽中药****号 资格 证明 厦卫C****-*** 资格证明 厦药C****-*** 资格证 明 无 到岗证明 ***单位（原注册单位）辞职手续 到岗 证明 退休证厦人退***号（或原单位辞职手续） 到岗证明 辞职手续（原工作单位） 到岗证 明 就业证第********* 仓储设施 空调、排气扇、抽湿机 设备 空调、温湿度计、乳钵、上皿天平、托盘天平、戥称、切片机、粉碎机、电风扇、冰柜 申报筹建材料审查、现场勘察情况 核实营业 场所面积 m2 核实仓库 面 积 m2 卫生 环境 材料审查、 现场勘察结论 审核人意见 备注：拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师的履历表、身份证、学历、执业资格或 职称证明等复印件附后 药品零售企业 法定代表人 履历表 填表时间： ****年**月 **日 姓 名 吴** 性 别 男 出生年月 ****年**月 身份证号 ****************** 联系电话 *********** 家庭住址 **市**区**路**号**室 邮 编 ****** 文化程度 ** 毕业学校 **** 职称／执业资格 ** 个 人 简 历 起止年月 单位 职务 ****年*月至****年*月 ********中学 学生 ****年*月至****年*月 ***********大学 学生 ****年*月至****年*月 厦门市**药店 质量负责人 ****年*月至****年*月 厦门市**区**药店 负责人 ****年*月至****年*月 厦门市**********有限公司 总经理 备注 （需要 说明的 情况） 注：附该人员身份证、毕业证、职称或执业资格证明等有效证件复印件，复印件用A4纸复印 并注明“复印件与原件一致”及企业负责人签字。 药品零售企业 企业负责人 履历表 填表时间： ****年**月 **日 姓 名 王** 性 别 男 出生年月 ***