（三）肺动脉高压危象的识别及综合救治.ppt

（三）肺动脉高压危象的识别及综合救治 北京大学肺血管病诊疗中心 北京大学深圳医院 罗华 一 肺动脉高压危象的临床表现 病理基础： 肺血管剧烈持续痉挛 病生理基础：肺循环高阻力 低心排---顽固性低氧 急性右心衰 （双低一高） 诊断标准：肺动脉收缩压与体动脉收缩压比值(sPAP／sBP)0．8 临床特点： 急性，几小时内起病 常发生后于术后的18～48 h 进行性低氧及低血压，患者心率快烦躁，来势凶猛可引起猝死 但具有一定可逆性（和大面积PTE阻塞性休克的区别之一） 吸氧反应：吸氧后PVR下降20%提示肺血管病变可逆 药物反应：血管扩张药：硝普钠 NO 腺苷 酚妥拉明 前列环素 PVR下降提示肺血管病变有一定可逆性 常见于肺血管本身有病变及PH者：容易自发痉挛 肺动脉舒张压越高，肺血管阻力越大---床旁超声 肺动脉SaO2 可以反应肺血管阻力和肺血流---漂浮导管血气分析 好发（个人经验）： 先心病 CT病 CTEPH COPD 二 鉴别诊断 1 低氧血症：肺不张 张力性气胸 ARDS 重型哮喘 2 其他类型低血压和休克： 感染性休克 ：合并肾衰 低氧血症 心源性休克：重型心肌炎 心梗 左心舒张功能不全伴PH 3 其他病因的阻塞性休克： 1）大面积肺栓塞（最难鉴别）：肺血管器质性梗阻，对扩张血管的治疗反应不同，病史鉴别 2）羊水栓塞：特殊人群（孕妇），羊水成分引起肺血管 的过敏反应 X线肺泡渗出 产时 产后 3）心包填塞：X线 B超 不能有效识别，死亡率很高！ 三 主要监测 1 血气分析：避免呼酸 2 漂浮导管：连续监测肺动脉压力，当肺动脉压力接近或大于体循环的1/ 2 时，使用扩血管药物如硝普钠、前列腺素E1 等，控制肺动脉压力在体循环的1/ 3 以下， 可降低危象发生； 四 常见诱因处理 1.低氧：保持呼吸道通畅，充分供氧，最简单有效的方式 2.预防二氧化碳潴留：控制PCO2 30-35左右；多死于呼酸！ 3 控制疼痛、紧张：吗啡 咪唑安定 芬太尼 异丙酚？ 吸痰要轻柔 4 酸中毒：常见代酸，补NaHCO3要慎重，pH维持在 7．45—7．55 5 退热 ：37°C左右 -----现阶段，治疗的关键在于预防；避免肺血管过度痉挛 五 综合急救措施 1 氧疗：急性期的首要治疗 SPO2 90% 2 有创通气的利与弊：使用不当则加速死亡，但不是绝对禁忌 利：改善氧合 ，适当镇静镇痛，减少应激和降低PVR 弊：插管方式 ：经口/经鼻 ? 不可避免麻药 正压通气 ：不可避免使用PEEP，加重低血压和CO2潴留 麻醉药物：不可避免对循环抑制；新药升压（依托咪酯 氯胺酮） 插管时机选择：急性右心衰 对气管插管的耐受性极差！ 3 循环支持：增强右心收缩力 降低PVR 药物 ECMO 4 外科干预： 缓解肺高压 房间隔造口术？（血液动力学稳定者） 六 肺动脉高压危象的药物治疗 1急性期降低右室后负荷（PVR）： 1）选择性作用于肺血管，不影响血压： 首选伊洛前列素（万他维），起效最快，口含器2~5μg／次，每次吸入约10-15min，每2h1次，每日8次 。机械通气20μg／次；或1~8微克/KG.MIN泵入。 注意：接头问题 反跳问题 价格问题 2）非选择性扩管药（影响血压，引起HR快): 硝普钠 酚妥拉明 前列腺素 CCB 腺苷等 ，降PVR效果一般。肺动脉给