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医保政策须知 温馨提示： 1、首次在我院就医的患者必须先在办卡处办理我院的“就医卡”同时和自己的“社会保障卡”进行关联，就诊时出示我院的“就医卡”；交费时必须出示“社会保障卡”进行结算，否则当次费用只能自负。医保基金不予支付。2、北医三院为三级甲等A类医院，北京职工参保人员不用选北医三院可以直接就诊（城镇老年人、城镇无业人员、新农合患者除外，必须经过定点医院转诊方可来北医三院就诊）。 医保患者门诊须知 一、门诊看病； 医生给患者看病时，读取患者在北医三院办理的“就医卡”（门诊楼各层窗口均可办理）读卡开药。 医生给患者看病时不读取“社会保障卡”。 二、根据医保政策要求，医保患者门诊开药规定； 开药种类：每次每张处方西药不超过5种、中药不超过3种。 开药量： 急诊病不超过三日药量、慢性病不超过七日量、行动不便者可开两周 量； 对病情稳定需长期服用同一类药物的以下十种疾病，可放宽到不超过 一个月量（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大） （3）以上十种疾病的伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，开药量可放宽到不超过一个月量。例如：冠心病患者伴有高脂血症、糖尿病患者继发周围血管病变、周围神经病变、眼病、肾病；高血压患者继发肾病等。 （4）参保人员服药期内 重复开药、超量开药，医保中心均不予报销。 （5）参保人员使用医保目录以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意签字方可使用，费用由个人自费。 （6）参保人员需要外购药品时，持医生开出的处方到门诊楼一层盖章处审核盖章，然后到医保定点药店购药，方可报销。 注：重复开药，指当参保人员在所取药品还有剩余超过5天以上的药量时，在同一家医院又开具同一种药品，则视为重复开药。 3. 开药人员 （1） 强调实名制就医，“见人见病”医师才会给您开药。 （2） 当参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可委托家属代开药。代开药者须持患者身份证、社保卡，以及确诊医院的门诊病历或出院诊断证明。 4. 代开药如何办理 对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。 对于上述参保人员，每次开药量不能超过1个月，连续开药量不能超过3个月，3个月后，参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。 三、医疗保险审核拒付原则和处理办法 1、拒付处理原则 拒付全部费用： 将违规费用全部拒付，含乙类项目的个人先行负担部分。包括：靠收费；加收费有误；分解收费；申报项目与实际应用项目不符（实际应用项目不在医疗保险支付范围内）；申报数量有误等情况。 （2）拒付医保内费用： 将违规费用中的医疗保险范围内金额拒付。包括：超医保药品目录限制；开药超量；超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；不合理用药；不合理使用材料、检查、治疗；申报项目与实际应用项目不符（二者均在医保支付范围内）等情况。 （3）拒付数量的计算方法： 对于超量开药的情况，在拒付时需考虑药品最小包装的问题，即计算出符合开药量规定的最小包装数量，拒付超出最小包装量的药品金额。 2、对有关问题的进一步明确 （1）提前开药的问题 在实际工作中，经常遇到参保人员提前开药的问题，即在上次开出的药没有用完的情况下，再次到医院开具同一个药品，导致累计药量过多的情况。由于目前医疗保险开药量规定“急三慢七，行动不便两周量，十种慢性病可放宽到不超过一个月量”都是指单次就医而言，对上述提前开药的情况如何处理，在政策中并未明确。 （2）在目前的实际审核工作中，为了保证参保人员用药的连续性，同时防止个别人员利用政策漏洞多次开药、囤药、倒药等不良行为的出现，对于提前开药的问题暂按以下办法处理： 对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次到同一家医院开具同一个药品的，视为异常情况。在审核时对累计超量部分的医保内费用进行拒付。 备注：此第三段内容文字摘录政策原文。 四、医保结算周期： 门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。 五、门诊转诊转院治疗程序 1. 因病情需要转诊转院治疗时，须由主治医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”两联。 2.到门诊楼一层大厅西侧盖章处审核盖章。 3.转诊条件： 医疗保险患者，转往的医院必须是医疗保险定点的综合、专科或中医医 院。临终病人可转一级医院。 公费医疗患者，仅限于政府直属卫生系统二、三级综合医院及专科医院。 临终病人可转一级医院。公费医疗患者不