（附件1）.doc.docVIP

附件1： 出 生 缺 陷 儿 登 记 卡（产科专用） 患儿家庭情况 住院号 产母姓名 民族 实足年龄 岁 父亲姓名 现住址及邮编 区 联系电话 孕次 产次 户口所在地 1．城镇 2．乡村 3．外阜城镇 4．外阜乡村 口 家庭月人均收入(元) 1．600 2．600~ 3．1200~ 4．2400及以上 口 文化程度 1．文盲 2．小学 3．初中 4．高中、中专 5．大专及以上 口 患 儿基本 情 况 出生日期 年 月 日 胎龄 周 体重 克 胎数1．单胎2．双胎3．多胎 口 若双胎或多胎请圈 1．同卵2．异卵 口 性别 1．男 2．女 3．不明 口 转归 1．活产 2．死胎 3．死产 4．七天内死亡 口 诊断为出生缺陷后治疗性引产： 1是 2.否 口 诊断依据1．临床2．超声波3．尸解 4．生化检查 (AFP、HCG、其他 )5．染色体（ 核型） 6．其他 口 畸形确诊时间1．产前( 周)2．产后七天内 口 出 生 缺 陷 诊 断 01无脑畸形 口 02脊柱裂 口 03脑膨出 口 04先天性脑积水 口 05腭裂 口 06唇裂 口 07唇裂合并腭裂 口 08 小耳（包括无耳） 口 09外耳其它畸形(在“备注”中描述) 口 10食道闭锁或狭窄 口 11直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛) 口 12尿道下裂 口 13膀胱外翻 口 14马蹄内翻足 左 右 口 15多指(趾) 左 右 口 16并指(趾) 左 右 口 17肢体短缩 [包括缺指(趾)、裂手(足)] 上肢 左 右 口 下肢 左 右 口 18先天性膈疝 口 19脐膨出 口 20腹裂 口 21联体双胎 口 22唐氏综合征(21—三体综合征) 口 23先天性心脏病(在“备注”中填写类型及超声心动结果) 口 24其它(写明病名，在“备注”中详细描述) 口 孕妇初诊孕周：口口周 产前生化筛查：0．未做1正常2．异常(描述筛查结果) 若进行了生化筛查请填写下列项目