第34届湖南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书.doc

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角。 第34届湖南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书 注意：科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，当年7月1日之前满14岁者不能申报。 申报者情况 姓名 性别 民族 出生年月 申报者2寸 免冠彩色近照 学历类别 幼儿园 □小学生 □初中生 年 级 所在学校 联系电话 通讯地址 邮政编码 辅导教师 姓名 性别 出生年月 所在单位 职务或职称 专业 联系电话 画题： 艺术 形式 作品创意说明 （限300字以内）： 申报者确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 市州组织机构审查及推荐意见 该作品在 市（州）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想画 等奖。 我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全省青少年科技创新大赛。 市州组织机构负责人签名： 市州组织机构盖章 年 月 日