膝关节韧带损伤与修复重建.doc

膝关节韧带损伤与修复重建 -----北医三院 敖英芳教授 膝关节韧带是保证膝关节正常运动功能的重要稳定结构。膝关节韧带损伤如果治疗不当均可导致膝关节不稳而影响关节功能，其继发关节内结构损伤又会加重关节损害。因此，膝关节韧带断裂的修复与重建对恢复膝关节的稳定性与功能显得尤为重要。近年来对膝关节的结构功能从组织解剖、超微结构、生物力学和动力学等多方面进行了深入的研究，特别是对韧带损伤的研究有了很大的进展。临床方面，随着现代关节镜微创外科技术的发展与应用，膝关节内韧带断裂修复与重建的传统开放手术逐渐被关节镜手术所取代，手术方法亦不断改进，临床疗效明显提高。 膝关节单纯韧带损伤按损伤程度分为3度：Ⅰ度：限于少数韧带纤维的撕裂，局部疼痛，关节的稳定性无变化。Ⅱ度：多数韧带纤维撕裂，局部反应较重，功能受限明显，但对关节稳定性影响不大。Ⅲ度：韧带完全断裂。Ⅲ度损伤根据韧带断裂后应力试验测定的关节面移位程度又可分为轻度不稳定（5 mm，+）、中度不稳定（5～10 mm，++）和重度不稳定（＞10 mm，+++）。Ⅰ度、Ⅱ度损伤需保守治疗，单纯侧副韧带断裂轻度不稳定者也可用保守治疗，石膏固定4～6周，加强股四头肌锻炼，也可收到良好效果。如侧副韧带及周围组织损伤较重，明显不稳，或合并交叉韧带或半月板损伤，则应及时手术修复。 1　膝关节内侧副韧带损伤 膝关节内侧副韧带为关节囊纤维层的增厚部分，呈基底向前的扁宽三角形，分为深浅两层。深层较短，为关节囊的一部分，即关节囊韧带，内侧面与半月板相连；浅层较长，起于股骨内髁的内收肌结节附近，斜向内下方止于胫骨上端的内面，下止点在鹅掌腱的深方、胫骨结节旁内侧、胫骨关节面下2～4 cm处。内侧副韧带浅层前部纤维纵形向下，称为前束；后部纤维较短称为斜束，斜束又分为上斜束与下斜束，分别斜向后下方与后上方相交于膝关节边缘。膝关节内侧副韧带具有保持关节稳定和调节关节活动的功能，其紧张度随关节位置不同而改变。膝关节在完全屈曲位时韧带前束紧张，后束松弛；半屈位时前后束均松弛，完全伸直时全部韧带紧张。因此，膝关节半屈位时内侧副韧带最易受伤。此外，韧带紧张时，通过神经反射作用可使膝关节周围肌肉收缩，从而加强关节的稳定性。如果韧带端裂或在松弛状态下愈合，膝关节将会失去这一神经肌肉反射作用，加重关节不稳。 1.1　急性内侧副韧带损伤 完全断裂应予以手术修复缝合修复断端，恢复其稳定性。需要强调指出的是内侧副韧带下止点断裂，断端从鹅足与胫骨间的夹缝中拉出，保守治疗不可能使其复位。此外，胫骨内面为皮质骨，表面光滑很难与断端愈合，因此，更应尽早手术治疗。单纯膝关节内侧副韧带断裂直接修复韧带；若合并关节内损伤，应先探察处理关节内（有条件者应用关节镜），然后修复内侧副韧带。 1.1.1　上止点与体部断裂的修复 用4号丝线或涤纶编织线直接进行断端的对端或重 叠缝合修复；如果上止点断裂为撕脱性断裂，需将断端上提缝合（“U”形缝合或“8”字缝合）在骨膜上；带有骨块的撕脱，骨块较大时可用螺钉或齿状垫圈固定，骨块较小时用用克氏针加缝合固定，可在骨面钻孔用涤纶编织线缝合。 1.1.2　下止点断裂的修复 由于下止点附着在胫骨上端光滑而坚硬的内侧面，断裂多 为撕脱性断裂，很少带撕脱骨块，其断端很难直接逢合与固定，需要进行止点重建（将断端嵌埋入骨洞后固定）。方法为：在鹅足深方（水平切开鹅足进入更便于操作）内侧副韧带下止点处沿其走行方向用骨钻在骨面上开骨洞至髓腔，再在骨洞远端钻两个与骨洞相通的骨孔，用涤纶编织线缝编断端后将断端引入骨道，两根缝编线经骨孔引出拉紧打结固定。带撕脱骨块的断裂可以用带齿垫圈的螺钉进行原位固定修复。 1.2　陈旧性膝关节内侧副韧带损伤 1.2.1　韧带上止点及体部断裂延长松弛愈合者 可行上止点上移手术。术中根据韧带的宽窄及附着部的范围确定骨块的大小后连同韧带附着部凿取连有韧带附着部的骨块（一般约为2 cm×2 cm大小），然后从韧带上方开始沿韧带前后缘连同关节囊一起进行松解，直到关节隙水平能够将韧带向前上移位紧缩并将骨块连同韧带向上拉紧，紧缩内侧副韧带（通常可上内移1～1.5 cm左右），然后在该处皮质骨开槽后将骨块嵌入、用松质骨螺钉固定。 1.2.2　下止点损伤不能进行韧带紧缩者 可以利用半腱肌腱加固内侧副韧带。 （1）静力性韧带重建：利用半腱肌腱重建。解剖×半腱肌腱远端，保留远侧附着部，切断肌腱近侧端；在股骨内髁内收肌结节处内侧副韧带上止点上方开一纵行骨槽后屈膝30°、膝关节内翻位在股骨内髁内收肌结节处内侧副韧带上止点上方开骨槽后拉紧，近侧游离端用带齿螺钉固定或用骑缝钉固定。 （2）动力性加固内侧副韧带：解剖游离半腱肌腱，两端均不切断，保持其连续性。在股骨内髁内收肌结节处内侧副韧带上止点