腹腔镜麻醉1.doc

腹腔镜麻醉 重庆市妇幼保健院麻醉科 王 恒 外科手术操作的进展使患者的手术创伤，病死率和住院日有显著地减少，因此同样减少了患者的住院费用。随着外科医生对病理生理的了解和解剖知识的增加，以及设备的改善，使内镜的诊断和治疗得以发展。腹腔镜的应用起于70年代初期，用于多种妇产科疾病的诊断和治疗。在80年代末期，这种内镜发展被外科应用于胆囊切除术。自从第一例腹腔镜胆囊切除术开展以来，它已被广泛地应用于临床。与开腹手术相比，腹腔镜很快显示出多种优势，并具有较好地维持内环境稳定的特点。外科医生高昂的热情使腹腔镜被尝试应用于其它外科操作中，不仅仅是胃肠道手术（结肠，胃，脾，肝脏手术），而且也应用于妇产科（子宫切除术）和泌尿外科（肾切除术）。自1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy, LPC）以来，由于手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展；现称为“Keyhole surgery”的内窥镜外科。　　【腹腔镜术的病理生理学】 [返回] 　　腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。　　尽管腹腔镜在起源于20世纪初期并于70年代发展应用于妇产科，但近期腹腔镜在胃肠道手术中的应用，对腹腔镜麻醉管理提出了新的思考和问题。几种因素解释了这些增长的,年轻，健康的妇女是妇产科腹腔镜手术中最大的人群，在腹腔镜操作中轻微或中等的呼吸心血管改变是不被重视的。例如，系统应用二氧化碳探测仪以前，通常出现的高碳酸血症未能发现，但大多数年轻患者可以很好的耐受。随着腹腔镜发展应用于胃肠道手术，我们必须注意到那些可能患有已知或未知疾病的年老的患者。此外，因为腹腔镜手术术后的多种优点，腹腔镜具有被患者易于接受的趋势。麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。随后讨论腹腔镜术后的优点和某些特别问题（疼痛，恶心）。最后讨论腹腔镜麻醉管理过程。自70年代初期以来，发表了许多有关腹腔镜手术的动物及人体试验研究。　　一、腹腔镜通气和呼吸功能的改变　　目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。　　1、通气改变　　气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。因此，联机监测顺应性和压力容量环有助于分析导致气道压力增高的原因，如支气管痉挛，肌肉松弛度的改变，气管内插管和气胸。膈肌上抬导致功能残气量的减少和肺脏通气血流的重新分布是增加气道压力的次要因素。然而，在没有心血管疾病的患者中，腹内压超过15mmHg者，头部抬高10-20度或头低位的改变对生理死腔或分流都没有显著影响。　　2、PaCO2的增高　　在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功能增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。　　如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。尽管进行CO2气腹过程中平均PaCO2-PETCO2（Δa-ETCO2）差值没有明显的改变，但单个患者的此差值有规律地增加。然而，其它两份研究报告建议“PETCO2监测应用于评估PaCO2”。Wahba和Mamazza发现28例患者中5例出现负Δa-ETCO2。与ASAⅠ级患者相比，ASAⅡ-Ⅲ级的患者更容易出现的PaCO2和Δa-ETCO2增加。术前肺功能检查（用力呼气量不足预计值的70%和弥散功能障碍），可评价术中