椎间盘突出症的微创治疗.doc

椎间盘突出症的微创治疗腰间盘突出症是常见病、多发病，随着现代社会的发展，其发病率日趋增高。其中80-90%的病人可进行非手术治疗后缓解，但仍有10-20%的病人需要手术治疗。传统的开放手术治疗效果确切但存在创伤大、恢复时间长、术后出现腰椎不稳等并发症较多的缺点，或术后伴有因腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神经痛[1]。随着脊柱外科的发展，微创手术治疗腰椎间盘突出症越来越被人们接受。微创外科是指经非传统手术途径并借助医学影像设备、内镜和显微镜等特殊手术器械和仪器对疾病进行诊断和治疗的技术和方法[][3]。微创技术治疗腰椎间盘突出症因其创伤小、恢复期短、疗效好等优点越来越广泛应用于临床。【关键词】微创外科；椎间盘突出症；微创治疗1经皮穿刺技术 1.1经皮髓核化学溶解术 1959年，在对椎间盘内的软骨黏液蛋白退变的研究中，Hirsch发现木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病变的髓核组织。1964年Smith首先报告了经皮椎间盘髓核溶解术，开创了微创脊柱外科技术的先河，该技术的基本原理是木瓜凝乳蛋白酶可将髓核内的蛋白多糖解聚，使髓核溶解脱水，从而实现椎间盘的间接减压，达到解除神经根压迫的目的。髓核溶解术的主要并发症为过敏反应（0.5%）、脑与脊髓损伤（0.03%）、灼性神经痛、椎间盘炎等，并发症虽少见但常产生严重后果[]。目前采用较多的是胶原蛋白酶，其能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不损伤邻近结构中的酶，且过敏反应更低，临床上已取代木瓜凝乳蛋白酶，其它研制中的药物尚有金属蛋白酶、软骨素酶等。腰背部麻木是化学溶核术最常见的副反应，最严重的并发症是将蛋白酶误注入椎管内引起截瘫。化学溶核术能否在临床上得以推广应用尚需要进一步在临床实践中验证。 1.2经皮椎间盘切除术 1975年，Hijikata首先采用，开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩部分病人临床症状改善不明显[]。Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，报道优良率为72%～86%[]。其主要缺点是，手术在透视下而非直视下进行，术中无法切除突出的椎间盘组织，难以得到彻底减压[][8]。20世纪90年代初该项技术在国内得到开展，常见并发症为椎间隙感染及术后复发[][9]。目前该技术文献均较少，但是此技术的出现有两个贡献，一是适宜的特殊小型器械得到开发，为现代微创脊柱外科器械的研制和发展奠定了基础；二是“安全工作区”概念的描述，即神经根、上关节突、椎体上缘之间的区域，目前后外侧型椎间盘镜亦在该区域进行。 1.3经皮激光椎间盘汽化减压术 目前多数学者认为的主要机理在于经过激光汽化消融部分髓核组织后，椎间盘内压大幅度下降，甚至引起突出的椎间盘组织回纳，从而减轻神经根压迫，缓解临床症状。手术并发症较少见，发生率低于1%主要并发症有感染、激光热效应所致的神经血管损伤，继发椎间隙狭窄等。临床实践认为，与其它椎间盘疾患的微创治疗手段如化学髓核溶解术、经皮椎间盘切吸术、内镜下椎间盘切除术等相比较，有一定的优势，如无化学副作用；对组织损伤更小；临床效果满意。近年来发展起来一种新的技术称为经皮内窥镜下激光椎间盘切除术（percutaneou endoscopic laser discectomy，PELD），PELD将脊柱内镜与激光传输系统相结合，直接观察到椎间盘组织，进行激光汽化消融，也可同时应用机械切割，较经皮激光椎间盘汽化减压术更准确、彻底地对椎间盘进行减压[]。1.4经皮穿刺椎间盘内臭氧注射法Bocci等[认为臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑制脊髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用，类似于“化学针灸”的作用机制。实验研究将臭氧注入髓核组织内后行组织学观察，早期髓核细胞出现变性，随后细胞坏死溶解，髓核基质纤维化[]。髓核细胞受到损害，造成蛋白多糖合成及分泌减少。国外较大样本资料统计[15]，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症有效率68% ～80%。Andreula等[]用臭氧注射结合神经节周围注入40mg甲泼尼龙(甲基氢化泼尼松)和2ml2%布比卡因治疗腰椎间盘突出症，经术后6个月的随访，单纯注射臭氧组治疗成功率为70.3%，而后者成功率为78.3%。有文献报道患者术后1周再次注射臭氧以加强疗效，但此法是否加强疗效仍有争论。术后的影像学检查原突出的椎间盘回缩情况报道不一。2内窥镜辅助技术 2.1椎间盘内电热疗其原理是通过热量使胶原组织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入[]。且椎间盘是一个相对无血管分布