生育服务证登记表2012.1.1.docVIP

附件1 生育服务证登记表 证号： 发证日期： 年 月 日 男方基本情况 女方基本情况 姓 名 出生年月 姓 名 出生年月 身份证号 婚姻状况 联系电话 婚姻状况 联系电话 工作单位 工作单位 户籍地 户 籍 地 现居住地 现居住地 结婚登记时 间 家庭住址 行政区划（填写到村级）： 详址（小区∕楼栋∕门牌号） 贴照片处 声 明 我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女（含未收养子女），提供的相关信息和资料真实有效。如有不符，愿承担法律责任。 男方签名： 女方签名： 代办人签名： 代办人联系电话： 代办人身份证号： 年 月 日 所在单位或村(居) 委会核查盖章（若 为跨省流动人口、 再婚等特殊情况需 提供其他证明资 料） 男方审核意见 （公章） 经办人： 年 月 日 女方审核意见 （公章） 经办人： 年 月 日 登 记 办 证 乡 镇 （ 街道 ） 计生办审核盖章 审核意见 （公章） 经办人： 年 月 日 备注：填表说明见背面，家庭现有子女数含收养子女。 生 育 服 务 证 登 记 填 表 说 明 一、登记填表对象 1、依法登记结婚的初婚夫妻：夫妻双方达到法定婚龄，均系初 婚，领取《结婚证》后，登记填写此表。 2、再婚无孩夫妻：夫妻双方或一方属两次或以上婚史，但未生 育过子女、未收养过子女的，登记填写此表。 3、替补性生育夫妻：夫妻双方或一方曾经生育过一个子女，但 子女夭折现无子女的，或曾经收养过子女，但子女依法解除收养关系 现无子女的，登记填写此表。 二、办证相关资料 1、依法登记结婚的初婚夫妻： 夫妻双方《身份证》 、《结婚证》及户籍证明原件、近期免冠 2 寸 合影影片3 张。 2、再婚无孩夫妻： （1）夫妻双方《身份证》 、《结婚证》及户籍证明原件、近期免 冠 2 寸合影影片 2 张； （2）再婚方的《离婚证》及《离婚判决书》或《离婚协议书》。 3、替补性生育夫妻： （1）夫妻双方身份证、结婚证及户籍证明原件、近期免冠 2 寸 合影影片 2 张； （2）公安部门出具的户籍注销（死亡）证明、卫生部门出具的 死亡证明、民政部门出具的死亡火化证明或解除收养关系证明。 三、跨省流动人口办证补充说明 夫妻双方或一方户籍地属外省（区、市），须在表格男、女方对 应的地方加盖乡镇（街道）人口计生机构印章或提供乡镇（街道）人 口计生机构出具的符合申请生育第一个子女条件的证明或通过PADIS 平台核查。 四、填写基本要求 1、登记夫妻按表格要求如实填写内容，字迹清楚，不得空项； 2、登记夫妻提供的证件资料真实有效，属虚假证件的，自负法 律责任。 2