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三要关注以下病人病情记录： ● 妊娠、分娩、产褥期妇女 ● 出生28天内新生儿 ● 早产、低体重儿 ● 70岁以上老人 ● 有并发症和伴随症患者 4．7．8．3 运用适宜的评价方式与工具定期评价麻醉质量。 关注监测项目： 麻醉中发生未预期的意识障碍例数 麻醉中出现氧饱和度重度降低例数 全身麻醉结束时使用催醒药物例数 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 麻醉意外死亡例数 其他非预期的相关事件例数 4. 重症救治 4.9.1.1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 4.9.2.1（ ★） 重症监护（ICU）患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 4.9.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行 5. 院感控制方面 4．20．5．1 （★） 多重耐药菌医院感染控制管理规范，实施监管与改进 4．20．5．2 （★） 多部门共同参与多重耐药菌管理 4．20．5．3 （★） 对临床医护人员和检验部门人员进行预防多重耐药感染规范培训。 4．20．3．2 （★） 有重点环节、重点人群进行日常监测；对下呼吸道、手 术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 等部位感染规范实施预防控制措施。 （三）患者安全部分 3．1．2．1（★） 在诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上项目核对患者身份 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识。重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等 3．6．2．1 （★） “危急值”报告：相关人员知晓 “危急值”项目及内容，能够有效识别 “危急值”； 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告； 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置。 3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 3．3．3．1 （★） 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 实施“三步安全核查”：麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前。 3．4．1．1 3．4．2．1 按照手卫生规范，配置有效、便捷的手卫生设备 和设施； 医务人员严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手 消毒、外科洗手操作规程等）。 3．7．1．1 对住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施 医院环境有防止跌倒措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等适宜防范措施 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 4．5．7．1 科室质量与安全管理团队定期分析临床检查、药 物治疗、手术（介入）治疗的质量，找出影响因素，不断改进、优化医疗服务系统与流程 3．9．1．1 （★） 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 C：每百张开放床位年报告≥10件 B：每百张开放床位年报告≥15件 A：每百张开放床位年报告≥20件 发现——分析——解决——防患 1．4．3．1 （★） 灾害脆弱性分析：组织有关人员对医院面临的各种 潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序。 患者意外情况： 患者病情突或患者猝死 患者有自杀倾向或自杀 患者坠床、摔倒 患者外出或不归 患者输血或输液反应 患者发生静脉空气栓塞 输液中出现肺水肿 患者发生化疗药外渗 患者发生误吸 患者发生躁动 患者发生精神症状 住院患者消化道大出血 病房发现传染病患者 ……等 1.4.1.1 医院定期对各级各类人员进行应急相关法规、预案、知识和技能的培训并组织考核。 医院及各部门（科室）每年至少组织一次各类突发事件应对演练。 6.4.1.5 院科两级有人员紧急替代程序与替代方案； 有替代人员紧急、有效联络方式； 相关人员知晓相应的紧急替代工作内容工作方法 （三）社会评价管理 2．7．1．1 （★） 实行“首诉负责制”，设立专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并