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广东省医师变更注册申请表供参习
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医 师 资 格 级别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及
邮政编码 专业技术职
务任职资格 身份证号码 原执业机
构名称及
登记号 原执业机构 地址 邮政
编码 原执业级别 原执业
类别 获得执业
助理医师资格
的时间 获得执业医师
资格的时间 何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健
康状况 其他要说
明的问题
及申请的
执业范围
申请人签字: 年 月 日 拟变更注
册事项 变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日 原执业机构意见
印 章
负责人: 年 月 日 原执业机构上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日 原注册卫生
行政部门审
批意见
印 章
负责人: 年 月 日 拟执业机构
意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
执业范围:
印 章
负责人: 年 月 日 拟执业机构
上级主管部
门意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
执业范围:
印 章
负责人: 年 月 日 卫生行政
部门的审
批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
核准的执业范围:
印 章
负责人: 年 月 日
医师执业
证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 广东省医师执业注册健康体检表
姓 名 性别 出生日期 近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检
医院公单) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见:
签名: 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳
鼻
喉 听 力 左 右 医师意见:
签名: 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口
腔 粘 膜 医师意见:
签名: 牙及牙龈 舌 内
科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见:
签名: 发育及营养
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