救助申请表-ALifeATime,新生命儿童基金会.doc

申请救助说明 申请人在填写《救助申请表》以前，请仔细阅读此《申请救助说明》； A LIFE A TIME的救助儿童为0-18岁，预后良好的贫困家庭儿童和孤儿； 对于接收到的救助申请，A LIFE A TIME理事会将根据资金情况和专家对患儿诊断的意见进行审批, 投票决定是否资助; 根据美国政府对非盈利机构的要求, A LIFE A TIME对所资助款项的收据的要求如下（负责转款的志愿者请特别仔细阅读）: 如果A LIFE A TIME负责受助儿童的所有医疗费用，收据须为医院开据的治疗费用结算清单, 要求A LIFE A TIME的资助和治疗费用相符; 如果A LIFE A TIME的资助款仅占受助儿童全部医疗费用的一部分，则该志愿者须提供医院对于包括A LIFE A TIME资助款在内的总款项的收支说明。即除了A LIFE A TIME的资助款，还须提供其它款项的来源及数额。例如，某个孩子的医疗预算为2万人民币，A LIFE A TIME资助5千人民币，社会捐款3千人民币，某企业捐款1万人民币，家人自筹2千人民币。那么该志愿者提供给A LIFE A TIME的单据应包括: 医院的费用单据；全部资助来源和数额清单 (请填写《 资助清单表》), 要求资助总额与支出总额相符； 剩余资助款须退回A LIFE A TIME在国内的帐户; 请填写《救助申请表》要求的所有信息; 请仔细阅读并签署《申请人协议书》。如果申请人和受助儿童合法监护人不是同一人,请协助监护人填写《监护人协议书》; 与按要求填写好的《救助申请表》和《申请人协议书》同时提交的，还有以下材料： 受助儿童(指申请帮助的患儿)的身份证明, 如出生证明或户口证明或收养证明 申请人(指受助儿童的合法监护人或合法监护人授权的志愿者)身份证明 受助儿童的父母或者合法监护人的身份证明 受助儿童生活照,疾病部位照片及在医院的检查资料(若在医院做过检查) 受助儿童的家人确实无力承担所有医疗费 受助儿童 申请人协议书 所有申请须填写《A LIFE A TIME救助申请表》，并提供《A LIFE A TIME申请救助说明》中第七项中提到的资料。《A LIFE A TIME救助申请表》的解释权归A LIFE A TIME所有； 受助儿童的所有申报资料由申请人填报，申请人保证所有资料的真实性和完整性； A LIFE A TIME的资助款只能用于医疗费用，并要求受助儿童监护人不参与经手，申请人同意在受助儿童出院时，将剩余资助款退回A LIFE A TIME在国内的账户； 由A LIFE A TIME募集的超出受助儿童治疗费用的指定捐款，征得捐款人同意后，A LIFE A TIME有权用做其他孩子的治疗费用； 申请人同意在受助儿童完成申请救助时预期的所有治疗或A LIFE A TIME的资助款全部用完的10个工作日内, 将A LIFE A TIME资助款的具体使用细节(即受助儿童治疗所在医院的治疗费用单据) 及《资助清单表》经扫描保存成图像文件, 并通过电子邮件(contact@alifeatime.org)反馈给A LIFE A TIME； 自申请人收到A LIFE A TIME的资助通知之日起, 若被资助儿童在60天后因剩余费用缺口不齐或其它非身体健康原因未能按计划进行治疗，A LIFE A TIME有权视资金状况，考虑收回所承诺的资助款项，用于帮助其他孩子的治疗。若A LIFE A TIME决定收回资助款项, 申请人须将已收到的A LIFE A TIME的资助款退回A LIFE A TIME在国内的账户。 申请人 确认已经阅读了以上全部条款，并同意全部条款及相关申报规定。 申请人签字： 日期: 监护人协议书 受助儿童治疗方案认定以及手术后果由受助儿童监护人承担； 所有得到医疗资助的受助儿童监护人均有责任和义务配合A LIFE A TIME用于公益目的宣传活动, 同意使用照片、录像等资料； A LIFE A TIME的资助款只能用于医疗费用，并要求受助儿童监护人不参与经手，受助儿童监护人同意在受助儿童出院时，将剩余资助款退回A LIFE A TIME在国内的账户； 自申请人收到A LIFE A TIME的资助通知之日起, 若被资助儿童在60天后因剩余费用缺口不齐或其它非身体健康原因未能按计划进行治疗，A LIFE A TIME有权视资金状况，考虑收回所承诺的资助款项，用于帮助其他孩子的治疗。若A LIFE A TIME决定收回资助款项, 申请人须将已收到的A LIFE A TIME的资助款退回A LIFE A TIME在国内的账户； 如果在A LIFE A T