医学人文与叙事20141102实(江隆福).ppt

一切都在“过程”中 “思维”在过程中，从“理性”到“后现代”： “科学”也在过程中： 对一个过程中的“学问”岂能膜拜 影响健康的因素 WHO报告认为： 健康=15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗条件+7%气候条件（环境因素）+60%健康生活方式 科技岂能传递出肌肤接触的温暖 回归临床，回归基本功的重要意义 常常听到会有医生抱怨：我们也都知道安慰与帮助的重要，就是不知道当怎样落地实践？“ 其实落地实践真的很简单，就是放低医生高大的身躯，俯下身来，花点时间去触摸患者的内心苦楚与需要，不要以为劝导“治疗性生活方式的改善”患者不易接受，要知道患者从你的劝导中所领受的决不仅限于生活方面当怎样调整，更多领受的是来自于你的一片关心与帮助。 同样体检时的望触叩听，也决不仅限于获取一些阳性或阴性的体征，而是肌肤接触所传递的一份被重视的感受。 开放式提问： 你感到那里不舒服？现在还存在什么问题？查房时当问“你感觉怎么样？”而不是“感觉好些了吗？”。 让病人完整叙述自己的想法；不轻易打断。 让病人谈论他们真正担忧和关心的事情；你这次就诊的主要原因是什么？ 共同寻找病因或诱因：这次发病或加重，你认为有什么可能的原因或诱因？你担心的最坏的状况是什么？ 检查遗漏：检查症状鉴别诊断必须问及的诸方面有无遗漏。别忘了常规询问里的“精神，睡眠”情況。 注意肢体语言：肢体语言传递你对这个故事的接受能力。 医学人文如何落实到医疗实践：叙事医学简单实用的策略：开放式提问：可以让病人说出自己所关心的问题，然后逐步引入更加系统的、有组织的提问；不打断：在评论进入下一个问题前，让病人叙述完自己的想法；让病人记录下关于他的疾病：让病人记录疾病对其影响，与病人共同探讨存在的问题，并追踪记录（这有可能是病人第一次被医护人员问及疾病对他的生活带来了什么影响）；允许病人讨论他们所关心的问题：不一定要记录下来，但在每次交谈中，给予空间让病人谈论他们痛苦的事以及他们真正担忧和关心的事情；从病人的故事中学习：每次交谈后，都从病人叙述的故事中找出一件你所不知道的事，如病人的爱好、兴趣等；寻找关键词或隐喻的内容：有可能是从病人幽默的交谈方式中发掘；把不顺从看成是叙述的问题，而不是因为病人的固执：在这样的情境下，你必须在此时花费较多的时间，也是在为以后双方的交流节省时间；记录下与病人的再次相遇：再次相遇时，用３ｍｉｎ记录下发生了什么，就像每个故事都有开始、发展和结局一样；注意肢体语言：在病人讲话的时候，保持与病人的眼神交流，你的肢体语言传递了你对这个故事的接受能力；检查假设：当再次与病人交流时觉得无趣的时候，检查下是否还有问题没有问；检查刻板化：根据假设，给自己设计一个记录提示，如“肥胖的病人……”“单身母亲……”，这些刻板的记录是医护人员没有检查过的故事，告诉医护人员没有注意到这一点；询问“你认为是怎么回事”：当你不能确定发生了什么的时候，询问病人，他可能会反复强调症状，而不告诉你引起症状的原因，但至少可以从中得到启发，即病人恐惧的以及担心的最坏的情景是什么；询问“别人如何形容你”：如果病人告诉你的和你所观察到的不相匹配，那么，你就错过了故事中的一些重要内容；询问病人是否还有一件事情没有告诉我：间或问病人，有可能你即将听到的这个故事是最重要的；回顾病人的记录：在见下一个病人前，花一点时间回顾一下上一个病人的记录，症状不是故事，一个实验室的结果不是故事，它们可能只是一个标点符号，但总是有更多。 叙事医学为医疗工作者提供了积极倾听、感受和在场的机会，同时，也为病人提供了倾诉、参与的机会。或许正是通过叙事医学，减少痛苦的不平等负担，促进了医疗质量的提高。 论到“过程”就要谈到时间观，是有始有终，还是“轮回”往复。前者时间观促使人努力，向前，更积极地面对生活，因为“过了这村，就没这店”了。而后者时间观则更多地引导消极，因为，无论怎样努力，终归终点又变成起点。这两种不同的时间观，也直接影响到人类社会的发展，基督教文明社会，认为时间是有始有终的，正如耶稣说“”我是阿拉法，我是俄梅戛“一样的始与终，这样的时间观成就了西方文明的发展。相反，在佛教的”轮回“时间观里，相对来说是比较消极，除了对苦难消极回避，对生命也都认为万事皆空，终点就是起点，所以你当放下，一切的进取终归于空。这就导至了佛教文明的国度里，经济、文化、科技等方面的落后， 世界卫生组织的报告认为： 健康=15%遗传因素+10%社会因素（例如文革那不健康的十年，导致多少不健康的死亡）+8%医疗条件+7%气候条件（各种呼吸导疾病、肿瘤等的高发）+60%自我保健[2]? 在这四项组合中，医疗的作用几乎是最弱的，然而人类寄却对其寄予了过大希望，近于迷信。何以至