肠瘘病人的营养支持重点.ppt

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肠瘘病人的营养支持重点

肠瘘病人的营养支持 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 任建安 肠瘘病人的营养支持 肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展 后期确定性手术难度极大 基于传统原则的肠瘘诊治进展 过五关、斩六将 酸碱水电解质紊乱 局部与全身感染诊治 出血的防治 MOD与多脏器功能支持 营养不良与营养支持 瘘的处理原则与方法 肠瘘病人的营养支持 肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展 腔静脉穿刺留置导管的致病缺陷 机械并发症 气胸 血气胸 液胸 导管异位 动脉血肿 ------ 感染并发症 导管相关感染(导管败血症) 外周静脉营养(PPN) 定义:肠外营养液经外周静脉输注的营养支持方式。不包括经外周静脉置入导管,尖端位于腔静脉的输液方式(PICC)。 英国临床营养全国调查(PPN) 肠外营养的需要量在下降 NPC在20Kcal/Kg/D左右 蛋白质在1g/Kg/D左右 肠内营养部分供能 有一定营养储备 营养状态健康 或肥胖病人 PPN导管的选择 持续肠外营养支持 22G或23G 硅胶管、聚亚安酯(polyurethane) 循环PN 18G 特氟纶,聚四氟乙烯(Teflon) 适应对象 无水肿的病人 短期肠外营养支持的病人(7至10天) 外周静脉良好 肠外营养时间: 7至14天 PPN静脉穿刺要点 外周静脉选择: 属支远端通畅, 直行清晰 由静脉的最远端开始 穿刺针 5号半头皮钢针 22G硅胶留置导管 PPN护理要点 以静脉炎防治为重点: 透明胶布覆盖穿刺点 每2小时检查一次穿刺点 外周静脉轮换使用,每24小时更换 局部使用皮质激素? PPN普及的背景 营养物质需要量的估计日趋合理 全合一营养液使用 脂肪乳剂参加供能 肠内营养的广泛使用与不足 营养物质需要量的评价 据HB公式加疾病因子 实际测量REE和RQ,计算出TEE和底物氧化利率 按公斤体重供给 营养物质供给量的演变:日趋合理 低热卡营养支持 代谢支持(Frank B. Cerra) 合理营养支持 代热卡营养支持(Jose Felix Patino, Colombia) 肠外营养名称的改变 静脉高价营养 静脉高营养 静脉营养 全肠外营养(TPN) 肠外营养(PN) 营养物质需要量的变化 蛋白质的供给量逐渐减少 危重病人的营养物质需要量 最好是按实际测量的能量供给营养底物 NPC:20-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d) Protein:1.0-1.5g/kg/day 总热卡比例: 蛋白质15-20% 糖:40%-50% 脂肪:20-40% 意义 营养物质需要量的降低 渗透压的下降 PPN的可能 全合一:人体必需的营养素 水 葡萄糖 蛋白质 脂肪 维生素 电解质与微量元素 纤维 全合一的优势 符合人体生理 节氮 减少并发症: 感染:导管感染 代谢:高、低血糖和高血脂 肝功能损害 理论与技术的进步导致 PPN并发症的防治 静脉炎 静脉炎的定义与评分 防治手段:土豆皮、激素、肝素 导管感染 发生率 防治方法 营养支持临床应用原则 If the gut function, use the gut If the gut does not function, use PPN 如果肠道有功能,就使用肠道; 如果肠道无功能, 使用PPN 肠瘘病人的营养支持 肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展 肠内营养的实际作用 有效改善病人营养状态 防治长期禁食所致的并发症 淤胆和肝功能损害 肠道粘膜萎缩 感染 凝血机制障碍 肠道粘膜的营养----粘膜营养 30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质----腔内营养 组织特异性营养因子----Gln Diet fiber Marshall JC, Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔,是导致多脏器功能衰竭的主要原因。 肠内营养的意义 If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能,就可以使用肠道,如果可以有将效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。 EN在临床应用确有困难 重症胰腺炎 胃瘫、胃十二指肠外伤(瘘) 胰腺外伤(瘘) 高位空肠外伤(唇状瘘) 炎性肠梗阻 脓毒症休克 糖尿病 围手术期EN难点之一:运动障碍 腹部手术后 急性胰腺炎 腹腔感染

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