超声引导下的四肢神经阻滞.ppt

传统的PNB —— 盲探 盲探可能出现的问题 失败 神经损伤 气胸 血管损伤 血肿 局麻药中毒 神经阻滞技术的区别 解剖标志 外定位 异感法 内定位 神经刺激仪 内定位 超声 实时内定位 穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性 穿刺条件的不限性 小儿 肥胖 解剖变异 镇静、全麻、肌松 穿刺点的不限性 超声引导PNB优势 超声在神经阻滞的基本问题 神经超声图象特点 探头和神经的相对位置 探头和穿刺针的相对位置 神 经 超 声 图 像 特 点 探头和神经的关系 探头和神经平行 长轴 神经粗直 探头和穿刺针的相对位置 Needle and nerve imaging 探头的种类 线阵 （高频） 表浅的神经，最深不超过6cm 凸阵探头 深的神经（腰丛、坐骨神经前路） 超声仪的调节 模式 二维 深度 根据阻滞神经的深浅 增益 超声引导神经阻滞基本步骤 1 辨方向 超声图像的方向（移动或翘起探头一侧） 2 辨标志 图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼） 3辨目标 根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征 超声探头的四个操作手法（part) P (pressure,加压) --Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin. A (alignment,追踪) --Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve. R (rotation,旋转) --The transducer is turned to optimize the image T (tilting,倾斜) --The transducer is tilted in both directions 效果的保障 熟悉神经局部解剖，心中有图 熟悉神经支配 超声引导下的臂丛神经阻滞 肌间沟臂丛 腋路臂丛阻滞 臂丛入路的选择 手术的部位 患者的情况 患者的意愿 操作者的熟练程度 肌间沟联合选择性腋路 下肢阻滞主要特点和内容 腰丛 股神经 隐神经 坐骨神经 胫神经 腓总神经 与臂丛相比有两个特点 分散 两个以上的注射位置 位置深 超声显示质量差 腹股沟处的股神经阻滞 股神经阻滞后的超声图 隐神经（收肌管水平） 隐神经（膝关节水平） 骶旁坐骨神经阻滞 坐骨神经（梨状肌下缘处） 坐骨神经 （坐骨结节及大转子水平） 坐骨神经（臀大肌下缘处） 坐骨神经－臀大肌下缘阻滞后图象 坐骨神经--腘窝处 坐骨神经前路阻滞后长轴图象 胫神经 腓总神经 长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve block 胸锁乳突肌三角定位 动脉搏动定位 休克的危重病人 动脉搏动微弱 摸不到动脉 颈内静脉的位置变异相当常见 盲穿引起的并发症 失败 血肿 气胸 夹层动脉瘤 脑梗塞 乳糜胸 失败和发生并发症的原因 解剖变异 血容量不足或休克 肥胖病人 小儿 超声对血管的显像有独特的优势 显像清楚 能区分动静脉 无害 方便 超声引导深静脉穿刺的优点 区别动静脉的方法 根据解剖位置 根据动脉搏动 加压法 血流方向和彩超法 频谱法 静脉瓣法 解剖法 颈内静脉一般在颈动脉的外上侧 锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧 腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧 根据静脉瓣确认静脉 方法分类 长轴平面内技术 短轴平面外技术 短轴平面内技术 长轴平面内技术 短轴平面外技术 锁骨下静脉 股静脉 长轴平面内技术：最好选用腹股沟韧带足侧5-6 cm水平处进针，避免伤及股动脉 上海交通大学附属第六人民医院 王爱忠 超声引导下的深静脉穿刺置管 高位 中高位 中位 低位 超低位 前径路 后径路 传统盲穿法 右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多 受肌肉松弛剂影响 小儿 肌肉薄弱者 解剖变异 右 左 66％ 18％ 1％ 14％ 1％ 1％ 14％ 70％ 14％ 0％ 颈总动脉 颈总动脉 肥胖患者 不易识别解剖标志 误穿动脉后可形成血肿 气胸 穿刺针误入动脉 导致动脉损伤,导致管腔 狭窄, 急性脑缺血而致脑梗死; 超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况 可以直观地看到穿刺