“11.9”成都局X854次机后3位违编关门车耽误列车一般D类事故课件精品.ppt

二、事故经过 19时43分，城厢站4道始发X853次（全列15辆、总重593、换长24.6）； 19时56分，X853次成都北编组站Ⅰ场Ⅰ道通过； 20时00分，Ⅲ场Ⅰ道通过； 20时14分，石板滩站Ⅵ道通过。 11月5日14时42分，P64AK3426018车辆随X853次到达六盘水站甩下。 二、事故经过 11月7日，城厢站再次编发X853次货物快运列车； 18时02分，X853次到达六盘水站9道，根据快运调度员安排，在尾部摘车1辆加挂5辆开X854次； 六盘水站调车作业过程：17时50分，调车长安排制动员上17道检查车辆；17时58分制动员翁浩然汇报17道检查完毕，未报告有关门车；18时05开始调车作业；18时32分9-5（车号：3800726、3826526、3811238、3426018、3836658），X854次作业加挂完毕，连挂后全列试拉，经调车组现场检查，未发现关门车； 19时04分，X854次六盘水站开车。 二、事故经过 11月8日19时46分，X854次到达重庆西车站管内重庆南站进1道停车，车站人员在对车列两端采取好防溜措施后，车站值班员通知司机可以摘车；1道等待2道的K9517次列车通过后，单机1道重方出，经3道转头，成方1道挂头。20时20分挂头作业完毕，司机交接班。 二、事故经过 20时21分，防溜作业人员通知车站值班员1道两端防溜撤除。车站值班员20时23分接到车站值班站长秦华X854次装卸作业完毕，人员全部上车的通知，列尾作业人员同时汇报列尾安装完毕。车站值班员立即通知X854次接班司机查询列尾正常，X854次20时25分作业完毕后。20时28分车站值班员与大渡口站办理X854次闭塞，20时28分大渡口站同意重庆南站X854次闭塞，重庆南站20时34分开车。 到达X854次编组23辆，总重812.1吨，换长37.2；出发X854次编组23辆，总重812.1吨，换长37.2。 其他情况说明： 1.X854次到达重庆南站后，车号员根据车号自动识别系统核对现车。作业完毕后，车号员根据快运货运员提供的数据修改编组后，将列车编组顺序表交车站助理值班员交X854次司机。 2.到达X854次列车编组顺序表记事栏内未标注“关门车”字样。 二、事故经过 11月9日5时27分，X854次到达内江站2道停车，图定停车20分钟。内江TFDS动态检车员发现 X854次列车机后3位P64AK 3426018截断塞门关闭，随即通知内江站，内江站在X854次机后加挂一辆隔离车，于6时49分发出，耽误本列车62分钟。 三、原因分析 成都北车站 城厢站车站调度员安全责任意识淡薄，在调车作业人员检查发现关门车的情况下，没有执行路局第13号《关于优化西南货物快运列车运输组织工作的会议纪要》中“沿途各站禁止向西南货物快运列车加挂关门车”的相关规定，主观错误认为按照《技规》、《行规》规定，将关门车辆P64AK3426018编入X853次机后第五位不构成违编，同时也未在CIPS系统中对该次列车编组顺序表备注栏进行“关门车”相应标注，没有充分考虑经沿途各站作业后可能导致违编的情况，缺乏对货物快运列车开行重视程度的基本认知，对潜在的安全风险研判不足。 三、原因分析 成都北车站 城厢站学习和掌握路局第13号《关于优化西南货物快运列车运输组织工作的会议纪要》中涉及沿途各站编挂车辆的相关要求存在偏差，对禁止编入关门车规定认识模糊，重要文电学习和掌握仍有较大差距。 成都北车站 调度车间与车辆部门结合部协调联系混乱，作业机制存在较大漏洞。一是调度车间对关门、扣修车辆的信息传递不到位，未充分发挥出与成都北车辆段合署办公的联系和核对扣修车的应有作用。作业中联系脱节，没有及时发现向城厢站发出的X852次列车中产生了关门扣修车的信息，致使该信息流失。二是在事故调查分析中暴露出车站与车辆部门联系上还不够规范，处理列车车辆扣修、关门车等情况时过多依赖信任交接、口头转述，为关门车辆放行埋下隐患。 三、原因分析 成都北车站 事故的发生暴露出车站专业指导力度还不够。自2014年9月西南快运货物列车开行以来，车站虽然制定并优化了《西南快运货运列车运输组织方案》，但事故的发生仍然暴露出车站对路局第13号《关于优化西南货物快运列车运输组织工作的会议纪要》第6点“沿途各站禁止向西南货物快运列车加挂关门车、定检过期或到期车辆”的规定缺少深入的研讨及界定，个别管理人员及相关作业人员对特殊规定掌握还不到位，存在按照日常形成的习惯进行联系和作业，把习惯当成规范。 三、原因分析 成都北车站 事故的发生还暴露出车站安全风险研判防控还不到位。车站各级管理人员虽对货物快运列车现场作业进行了较为全面的监督检查，车站也明确规定了相关管理人员添乘检查货物快运列车的量化