创“二乙”自查评分表..docVIP

二0一一年度 创“二乙”自查评估表 简阳市川空人民医院 二〇一一年三月十六日 自查指标与分值 扣分项目 扣分值 得分值 一、医院管理（365） 68.5 296.5 （一）规划发展（60分） 年度总结与发展规划衔接不够紧密，与年度计划针对性不够强 5 （二）组织管理（60分） 1、科室设置未达规定要求。 2 2、职能部门协调执行有缺陷、记录不全。 1 3、有院科两级管理（奖惩）制度，但无管理程序和考核记录。 2 4、床位医护比全不达标。 6 5、有专家政策，但政策执行有缺陷。 1 （三）医疗管理（40分） 1、无母婴保健技术及人员考试准入管理。 0.5 2、无与下级医疗单位的转诊。 1 3、院间会诊转诊无记录。 1 4、医疗风险防范无改进措施。 1 5、检查药品、医疗器械供应及安全管理。 1 （四）信息管理（35分） 1、只有一个系统 1.5 2、无双机热备份 2 （五）财务管理（30分） 1、出纳没做到定期轮岗。 0.5 2、医院会计管理制度执行有缺陷。 1 3、医院成本核算制度不完善。 1 4、医院经营状况的定期分析有缺陷。 1 5、绩效考核体系有缺陷。 2 6、审计机构、基建审计、内部审计有缺陷。 2 （六）保障管理（50分） 1、设备管理（20分） 无招标文件 2 2、基建维修管理（10分） 资料不完善 5 3、后勤管理（20分） （1）供水安全，污水处理 1 （2）无备用发电机 2 （3）无营养食堂 2 （七）科教管理（70分） 1、医学教育（30分） （1）无医院对带教教师的激励措施 1 （2）无实习生办公室 1 （3）无对口支援基层卫生单位的方案及执行 2 （4）无专科医师培训 6 2、医学科研（40分） （1）课题要求达不到 4 （2）获得科技奖要求达不到 4 （3）论文发表要求达不到 2 （八）应急管理（20分） 1、无应急队伍 2 2、应急物资储备不足 2 3、无应急经验总结、评估和持续改进机制 2 二、医疗质量管理（635） 163.5 471.5 （一）基础质量（55分） 1、医院质量管理规章制度、技术规范、操作规程健全，能及时更新和调整，并具有可操作性（5分） 1 2、制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，协调医患关系（13分） （1）无质量目标、持续改进工作方案 2 （2）随机抽查相关岗位工作人员，回答不全 2 3、医院建立院科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血、病案等质量管理组织和伦理委员会，负责制度医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作（13分） （1）院长是医院医疗质量管理的第一负责人；院长办公会议至少每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施 1 （2）活动未按制度执行，工作记录缺 4 （3）执行有其它缺陷 1 4、病历质量管理（20分） （1）每年开展临床科室新员工岗前病历书写与管理培训，培训记录未达100% 1 （2）定期出版医疗统计及分析报表、报告 1 5、将临床路径和单病种质量控制理念与方法引入质量控制工作中（4分） 未开展临床路径、单病种质量管理 4 （二）环节质量（380分） 1、核心医疗制度（26分） （1）相关制度落实不够 1 （2）三级医师查房制度执行情况 1 （3）疑难病历讨论记录本不规范、记录不完整 0.5 （4）死亡记录本记录本不规范、记录不完整 1 （5）为重病人抢救记录不规范 1 （6）未有效实行手术分级管理制度 1 2、门诊（9分） （1）有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施 1 （2）抽查门诊病历，医生开具的检查项目、药物的合理性 0.5 （3）门诊病历和处方应符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》有关规定和要求 1 3、急诊质量管理（15分） （1）儿童急诊与成人急诊分设或者专设儿童诊治房间，有预检分诊。 1 （2）未设独立的传染病诊断室 1 （3）每一急诊工作单元应有二线医师负责 1 （4）