关于痴呆综述..docVIP

近期Lancet Neurology杂志发表了一篇老年痴呆患者疼痛评估的综述。疼痛是老年痴呆患者的常见症状之一，只是由于患者交流能力受限，未能引起临床医师的重视。该综述回顾了用于老年痴呆患者疼痛评估的工具，详细介绍了各种工具的使用利弊，强调需要关注患者疼痛相关的行为症状，比如面部表情的改变。该综述全文编译如下： 简介： 尽管有其局限性，但是患者对疼痛的自评仍然是疼痛评估的金标准。然而，自评这种形式在神经系统疾病中受到了限制，比如痴呆患者中；因为痴呆的患者通常几乎没有交流和沟通的能力。随着认知功能障碍的程度逐渐增加，自我报告疼痛的能力逐渐消失，导致很难意识到疼痛，控制疼痛。也就是说，痴呆患者中的疼痛与报告是不一致的，很多都未被治疗。 例如，来自一项瑞典的基于人群的研究对痴呆和不伴痴呆的人群采用了相同的疼痛治疗，发现与既往研究结果相矛盾，并且这些结果提示需要增加对痴呆患者疼痛管理的意识。除了沟通困难之外，疼痛评估不足，民族和种族差异性偏倚，由于不同的神经病理机制导致疼痛处理的差异等这些都限制了对疼痛的合理治疗。在这些易感人群中，需要一种系统化循证学的方法去处理患者治疗过程中最基础的方面。 人口的老龄化，以及全球范围内痴呆和卒中发生率的增加，使得对痴呆人群进行有效的疼痛评估显得尤为重要。在年龄85岁及以上老年人群中，慢性疼痛很常见，患病率为40-79%。慢性疼痛在成人中的发生率约为4.69/100人年，在年龄50岁和年龄85岁人群中发生率类似。 因此，医生应该积极筛查老年人群中疼痛症状，并且认识到这种患者人群中存在的治疗差异。改善对疼痛的认识以及治疗对于改善老年人群生活质量，减少跌倒，激越，抑郁和焦虑的发生风险有重要意义。 对不能进行语言表达的神经系统疾病患者进行疼痛的评估在临床上是很具有挑战性的，这需要对疼痛发生和表达的神经生物学机制有全面的了解，并且掌握一系列临床评估工具的知识。在这篇综述中，作者总结了已发表的有关痴呆患者中疼痛情况的文献，描述了痴呆人群中疼痛评估的当前现状。该综述对相关的课题提供了必要的背景，对应对这种挑战提出了临床方法。 作者旨在强调非言语性提示可作为了解患者主观疼痛感受的一种方式，比如面部表情，这种方法相对于自评方法具有许多方面的优势。作者选择性地关注痴呆的人群，但这种普遍的原则也可能适用于其他的神经系统疾病，比如卒中后失语患者，他们也处在疼痛治疗不足的风险中。 健康老年人和痴呆患者中疼痛加工过程 当在考虑老年人群的疼痛感受时，很重要的是需要意识到在疼痛报告方面与年龄相关的任何改变，以及可能会导致这些改变的因素。无对照的临床研究显示，在急性内科疾病的老年人群中，疼痛可能是一个不那么常见但非常严重的症状，比如肺炎，阑尾炎，心肌缺血，术后疼痛，癌症以及消化性溃疡。 有关实验性疼痛模型的心理生理学研究表明，老年人群疼痛的阈值轻度上升，这提示其可能对轻度疼痛的敏感性降低，尤其是温度性痛觉刺激。该研究发现已被一项心理生理学研究的meta分析所证实。来自其他刺激方法的结果（如电刺激、机械刺激以及缺血性刺激）多是模棱两可的，显示老年人群中疼痛阈值没有显著改变甚至是下降。 已有研究显示在人体对有害信息加工处理的过程中，外周神经（主要是Aδ纤维）以及CNS通路出现年龄相关性的结构或功能的损害，因此可能导致疼痛敏感性的下降。 一项来自功能神经影像学研究结果显示疼痛报告呈现年龄依赖性的减少，在应对44度热刺激时，初级躯体感觉皮层和岛叶中间皮层的激活也减少。该研究与之前一项采用有害性机械刺激的研究结果相反，那项研究显示唯一一个出现年龄相关性激活改变的结构是基底节，强化了从之前心理生理学研究中得到的研究发现。 这些在疼痛处理和解释过程中出现的神经生物学和心理社会学方面的改变可能会损害疼痛的生物学警报功能，导致许多未报告的疼痛情况，这样增加老年人群未诊断的疾病或损伤情况。然而，老年人群疼痛加工过程的改变是很复杂的。疼痛耐受性的心理生理学研究显示了相反的研究，即认为老年人耐受强烈疼痛刺激的能力下降。 来自10项独立研究结果显示，疼痛耐受性下降是老化的一个方面，而不管刺激的方法是怎样（比如，电刺激，缺血性，机械性或冷热刺激）。下调内源性疼痛抑制系统研究显示，在动物和人体内的阿片类和非阿片类机制都存在年龄相关性的损害。老年人群中这种损害的幅度较大，内源性抑制作用对疼痛敏感性抑制程度是年轻人群中的1/3。 另一种解释疼痛耐受性下降的可能性是神经可塑性的年龄差异性。例如，如年轻人群相比，老年人群中CNS对有害性热刺激的时间性聚集作用可能更稳定。老年人群对局部辣椒素损伤之后继发性触摸痛可持续较长时间，也说明感受的持续性，以及一旦神经可塑性改变发生之后其恢复速度比年轻人群更慢。 总的来说，这些研究均表明随着年龄增长，对疼痛的耐受性下降，内源性抑制作