危重患者的病情观察及护理张小凤.ppt

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神经系统的观察---颅内压 颅内压高达2.9~4.0KPa持续30min就可发生脑疝 小脑幕裂孔疝 病灶侧瞳孔先缩小后散大、意识障碍、对侧偏瘫和生命体征变化。如心率慢、呼吸深慢和不规则、血压高,又称二慢一高(库欣征) 枕骨大孔疝 急性的表现为突然昏迷、明显的呼吸障碍(呼 吸慢、不规则或呼吸骤停),心率加快是其特征,也有心搏随呼吸并停者 神经系统的观察---肢体活动 有无自主活动 有无抽搐 瘫痪是否加重 是否保持良好的肢体位置 神经系统的观察---肌力 肌力:肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 肌力的分级: 0级:完全瘫痪 1级:肌肉可收缩,但不能产生动作 2级:肢体能在床面上移动,但不能抵抗自身的重力 3级:肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力 4级:肢体能抵抗阻力动作,但未达到正常 5级:正常肌力 循环系统的观察 无创监测(无创血压、心电图) 有创监测(有创动脉压、中心静脉压CVP) 循环系统的观察---血压 正常成人安静时血压的范围: 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg) 体位影响:立位坐位卧位 部位影响:右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg 循环系统的观察---血压 快速有效的判断血压: 可触及桡动脉SBP80mmHg 可触及股动脉SBP70mmHg 可触及颈总动脉SBP60mmHg 血压观察对高血压和休克患者有特殊意义。 循环系统的观察---血压 →血压突然下降:大出血、穿刺迷走神经反射、过敏性休克、心肺骤停等 →血压突然升高:脑疝等 影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换 → 排除以上因素血压仍高为病情因素 循环系统的观察---血压 循环系统的观察---中心静脉压 中心静脉压(CVP) 正常值:5-12cmH2O 小于2-5cmH2O右心充盈不佳,血容量不足 大于15-20cmH2O右心功能不良,血容量负荷过大 CVP与BP变化的关系 CVP BP 原因 低 低 血容量严重不足 低 正常 心收缩力良好,血容量不足 高 低 心功能不全或血容量相对过多 高 正常 容量血管过度收缩,肺循环阻力增高 正常 低 心功能不全或血容量不足 循环系统的观察---心率、心律 正常成人心率 60~100次/分; 窦性小于 60次/分,正常可见于运动员、老年人、睡眠时;异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减等。 大于100次/分,常见于剧烈运动、发热、低血钾、甲亢、休克状态等。 心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。 循环系统的观察---脉搏 观察要点:观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分; 节律异常: 1、间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。 2、脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,常见于房颤者。 如脉搏少于60次/min或多于120次/min ,出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有变化,如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。 循环系统的观察---脉搏 强弱异常 1、洪脉:脉搏强而大,如发热 2、细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全 3、交替脉:强弱交替,见于心肌损害 4、奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失,是心包填塞的重要体征之一。 循环系统的观察---休克 休克指数=心率/收缩压, 0.5表示血容量正常 =1为轻度休克,失血20%-30% 1为休克 1.5为严重休克,失血30%-50% 2为重度休克,失血50% 呼吸系统的观察 观察要点:呼吸的频率、深浅度、节律、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常成人呼吸频率10-18次/分,节律规则。 成人呼吸频率超过35次/min或少于6次 /min,都提示呼吸功能障碍。 呼吸系统的观察 1)频率异常 呼吸过快:>24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,体温升高1℃,呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。 呼吸过缓:<12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。 呼吸系统的观察 2)深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 呼吸系统的观察 3)节律异常 潮式呼吸:见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸:有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生。 4)声音异常 蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸:常见于昏迷、

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