王永席重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读-1.ppt

重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读 　主要文献 2003中国急性胰腺炎诊治指南 2009重症急性胰腺炎内科规范 治疗建议 中华消化杂志 2009年第2期 　主要内容 定义与术语 诊断后的检查 从MAP中识别SAP SAP治疗中几个热点问题： 抗生素、生长抑素、胰酶抑制剂 器官衰竭、内科治疗还是手术？ 　重症急性胰腺炎(SAP) 定义 　全身炎症反应综合征（SIRS） AP患者满足以下2项指标时： 心率90次/分 肛温36℃或38℃ 白细胞计数4000 或12，000/mm3 呼吸20次/分 PCO232.33mmHg 　SAP病理（第一个阶段） 发病后1周左右 病情的严重度与SIRS所致的器官衰竭相关 与组织的坏死无关，此时尚未出现感染 这一阶段可能存在的器官功能衰竭 　SAP病理（第二个阶段） 水肿性胰腺炎可以自愈 坏死性胰腺炎可历时数周 在此阶段，有胰腺和胰周的形态学变化 如果继发感染，死亡率则与全身和局部的炎症有关 第二阶段应以“形态学”改变进行分类 临床学分类运用于疾病的早期 形态学分类则应用于2周后。 　急性胰腺炎(AP)的临床诊断 对疑似病例，需满足以下3个条件中的2项： 腹痛：出现腹痛的时间为疾病的开始 血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值的3倍以上 增强CT提示急性胰腺炎的特征性改变 　急性胰腺炎(AP)临床分型 轻型急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis, MAP) 　占85%?90%，临床症状较轻，预后良好， 属自限性疾病 重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 　占10%?15%，病死率高达20%?30% 　急性胰腺炎(AP)临床分型 MAP 无坏死、并发症 无器官功能衰竭 病死率1% 通常一周内恢复 普通病房 无后遗症 　SAP 　重症急性胰腺炎(SAP)诊断 具备AP的临床表现和下列之一者： 局部并发症： 　胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿 器官衰竭 系统评分：发病后48h CRP ≥150mg/L Ranson评分?3 APACHE II评分≥ 8， Balthazar CT分级在D级以上 CT分级与严重度指数（CTSI） AP诊断后该做哪些检查？ 要求在48小时内作出诊断： 病史按Ranson和/或APACHE2 Ⅱ评分 血常规与血清淀粉酶，脂肪酶等检查 病因学检查：如肝功、血脂、血糖及血钙，腹部B超等，ERCP/ MRI，少见的病因应作特殊检查 C反应蛋白（CRP） 根据临床症状对重要脏器（心、肺、肝、肾等）做相应检查。 　AP的常见病因 胆石症( 包括胆道微结石)（54.4%） 高脂血症（12.6%） 乙醇过量（8.0%） 其它有乳头及周围病变 自身免疫性 特发性胰腺炎（19.7%） 　诊断SAP最主要的依据 出现胰腺局部出现并发症之一者： 胰周渗出，胰腺实质内或胰周单个液体积聚、 广泛的胰腺内、外积液，胰腺脂肪坏死、胰腺脓肿等 发病后72h内出现下列之一者: 　　肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血 症、全身炎症反应综合征 Ranson 评分（≥3 ） APACHE2 Ⅱ评分（≥8） 　 AP的治疗原则 内科或ICU监护 止痛 预防和治疗器官功能衰竭： 　心血管、休克、肾、肺 预防和治疗感染 尽可能内科保守治疗，不要早期手术！ ERCP处理胆源性胰腺炎 早期肠道营养支持（取决于胃肠动力） 　怎么使用抗生素？ 不可滥用（MAP） 不可不用（SAP,BAP） 合理使用（药物，时间） 伴有发热、白细胞升高、和 /或存在器官衰竭、CT提示胰腺坏死30%者应用 　胰腺组织感染的细菌 早期多为单一细菌, 后期是为混合感染 2/3为G-菌：大肠杆菌（35%） 克雷伯杆菌（25%） 肠球菌（24%） 发生真菌感染机会占10%～15% SAP的胰腺感染多数为混合感染：可见G-和G+菌或 需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为双重感染 　抗生素使用遵循的原则 抗菌谱应以G-菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能够通过血胰屏障 亚胺培南是目前最常应用的碳青霉烯类抗生素 喹诺酮类药物对G-菌效果好，G＋菌欠佳 甲硝唑或替硝唑对厌氧菌有效 第三代头孢菌素为广谱抗生素,对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用 SAP抗生素治疗降阶梯治疗 首选方案： 喹诺酮类+甲(替)硝唑 单独