鼻衄鼻渊的中医诊疗策略..docx

北京中医医院耳鼻咽喉科 姜志辉写在课前的话鼻衄，血从鼻窍流出之意，即鼻中出血。是多种疾病常见的症状。轻者涕中带血，重则危及生命。鼻渊，是指以鼻流浊涕，量多不止为主要特征的鼻病。常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退等症。病因也有多种，临床应注意分析。本节通过介绍二者的概念、病因、基本症状、辨证论治、鉴别诊断以及治疗方法等，旨在使大家全面了解这两个疾病，指导临床的治疗。什么是鼻衄、鼻渊？它们的基本症状是什么？如何进行辨证论治？如何进行鉴别诊断？如何进行治疗？【鼻衄】一、概念鼻衄，血从鼻窍流出之意，即鼻中出血。是多种疾病常见的症状。轻者涕中带血，重则危及生命。二、病因病理鼻衄的病因很多，有局部因素，也有全身因素。局部因素包括鼻黏膜的干燥、出血性鼻息肉、鼻腔血管瘤，全身因素包括血小板减少症等。本节讨论的鼻衄只讨论脏腑功能失调即所谓内因引起的鼻出血。1、肺经热盛如果外感风邪或燥热之邪，首先犯肺，肺热化火，邪热循经上扰，上壅鼻窍，则可以伤及脉络，血液溢出于鼻中而为鼻衄。《外科正宗》说，“鼻中出血，乃肺经火旺，迫血妄行而从鼻窍出也。” 2、胃热炽盛如果肺经素有积热，患者嗜食肥甘厚腻，或暴饮烈酒，过食辛辣之物，都可以导致胃热炽盛，火热内燔，循足阳明之经上炎，损伤鼻中经络，血随热涌，而为鼻衄。3、肝火上逆由于患者肝志不遂，或暴怒伤肝，都可导致肝气郁结不疏，久郁化火，肝火上逆，血随火动，循经蒸迫鼻窍、脉络，导致血液外溢，而为鼻衄。4、肝肾阴虚由于房劳过度，耗伤肾精或久病伤阴，肝肾不足，导致水不涵木，肝不藏血，虚火上炎，血液升腾于清窍而为鼻衄。5、脾不统血患者久病不愈，忧思劳损，或饮食不节，损伤脾气，脾气虚弱则脾失统血的功能，导致气不摄血，血不循经，血脱离脉道，渗溢于鼻，出现鼻衄。三、诊断1、 血自鼻孔流出。2、 轻者涕中带血，重则口鼻血涌出。3、寻找出血点——鼻黏膜及鼻咽部。重点检查鼻黏膜及鼻咽部，鼻黏膜检查从前皮镜就可以看到，鼻咽部检查需要通过鼻内窥镜，主要检查后鼻孔鼻底的黏膜，看是否有活动性出血点。同时，要通过全身检查来判断鼻衄的具体病因。四、鉴别诊断1、鼻衄：血自鼻孔流出，即可诊断。轻者涕中带血，重则口鼻血涌出。寻找出血点——鼻黏膜及鼻咽部。2、咯血：肺络受伤而致，血自咳出，痰血相间、痰中带血、鲜血间夹泡沫，咽喉出血多表现咯血。3、 呕血：由胃而来，从口出，呕吐而出，色暗，夹杂食物残渣。五、外治法为主---急则治其标急则治其标，缓则治其本。鼻出血后，患者捂着鼻孔，常常手、脸到处都是血，所以一定要找到出血点，先把血止住，再找病因，通过药物治疗来达到治疗内因的目的。鼻衄的止血的方法有很多。（1）颈部冷敷颈部冷敷可以放缓血液流动的速度，同时颈部也有很多经络经过，如阳明经、太阳经，可以通过冷敷的方法来抑阳降火，达到凉血止血的目的。（2）填塞法填塞法是临床鼻衄止血的最主要的方法，也是最常用的方法。分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。实行填塞法的前提是必须找到鼻衄的出血点，如果找不到出血点，则前后鼻孔填塞就属于盲填，容易延误病情。前鼻孔填塞法即发现鼻衄的部位主要在鼻腔前部，可以选择油沙条、膨胀海棉等进行前鼻孔的填塞，来达到止血的目的。如果发现鼻出血的部位比较靠后，如鼻咽后壁的出血，或鼻后孔、鼻底的出血，则可选择后鼻孔的填塞法。六、辨证论治（一） 肺经热盛证1、主证鼻中出血，色鲜红，点滴而出，量不甚多，鼻腔干燥灼热感。2、 兼证咳嗽痰少，口干身热，舌尖边红，苔薄白而干，脉浮数或数。证候分析：外感风热或燥热之邪，表明病变在卫、在表，所以患者的出血量较少，同时是点滴而出，时起时作，表明了邪伤肺经，肺失滋润肃降之机导致的出血。3、 治法疏风清热，凉血止血。4、 方药：桑菊饮。桑叶、菊花、薄荷疏散上焦风热。桑叶善走肺经，清肺热效佳。杏仁、桔梗宣肺清热、止咳。连翘清热解毒。芦根清热生津止渴。丹皮、白茅根、山栀炭清热凉血止血。5、加减如果患者的热相重，可以加黄芩，如果患者同时伴有咳嗽、咳痰，且痰较黄稠，加瓜蒌、贝母、冬瓜仁。还可选择单方白茅根泡水，也能达到治疗的目的。（二） 肝肾阴虚证1、 主症血色淡红，时作时止，口干津少，五心烦热，舌红少津，少苔，脉细数。2、 兼证头晕、耳鸣、失眠、潮热等。证候分析：肝肾阴虚，虚火上炎，伤及血络可以导致出血，同时患者有内热症状，如口干津少、五心烦热、舌红少津，这都是肝肾阴虚导致内热而生。３、治法滋养肝肾，养血止血。４、方药知柏地黄丸。山萸肉、熟地补肾阴，怀山药、茯苓健脾肾湿，泽泻泻水邪，丹皮清肝胆相火，知母、黄柏养阴祛火，滋阴润燥。５、加减如果患者出血比较多，时间比较长，就必须用补血的方法来补充体力。补血主要的方剂是四物汤，对于长期鼻出血可以选择胶艾四物汤。四物汤中，熟地黄滋阴、补血，白芍敛阴益血，当归和血生血，川芎调和气血，这四味药是补血的基本