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医疗文书规范解读与管理探讨 潘华锋 2014年10月23日 什么是医疗文书 概念：医疗活动的记录 主要目的：保存医疗证据；部门沟通或衔接诊疗 管理重点：门诊病历、住院病历、处方、护理文书、检查申请报告单。 病历最新版管理规定 卫计委：国卫医发〔2013〕31号 《医疗机构病历管理规定(2013年版）》 为强化管理出发，2014年1月1日起施行 卫生部：卫医政发〔2010〕11号 《病历书写基本规范》 为规范医疗行为出发，2010年3月1日起施行 病历 包括：门(急)诊病历和住院病历 病案：病历归档以后形成病案 病案编号：13年版病历管理规定第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。 ------普遍存在软件上缺陷，不利既往检索。 病历 病历的保管： 1、?门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 2、住院病历由医疗机构负责保管。 3、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。  病案管理个人看法 现况：管理方式参差不齐，各家各方式，特别是基层医院 追溯：近几年病案积累暴增，年代久远的病案易发生遗失、霉变等现象，与病案追溯的矛盾是个担忧，特别是设产科的医院 个人呼吁：通过行政手段或行业协会，规范病案室设置和集中开展微缩服务，统一配备检索软件或网络平台 缩微技术 利用专门的仪器和摄影的方法，将原件的缩小影像记录在缩微胶片上 《中华人民共和国档案法实施办法》，其中第21条规定：“各级种类档案馆提供利用的档案，应当逐步实现以缩微品代替原件，具有与档案原件同等的效力。” 缩微胶片预期寿命可在500年以上。即使在使用中损伤胶片如划痕、断裂等，也只是损失有限的画幅，大部分信息不受影响。这是现代数字产品无法替代的。 缩微品的存储密度同目前光盘的信息存储密度相近似。一个馆藏几万卷的库房档案，缩微后只要一至两节档案柜就可以存放。 文书基本内容和格式 书写：蓝黑墨水或碳素墨水 《规范》第四条 ：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 文书基本内容和格式 诊断及手术名称： 依照ICD-10编码，但ICD编码只是对疾病的分类，代替诊断往往出现含糊，不能完全代替诊断，特别是尾号编码为“0” 的，所以在编码基础上，可追加文字显得十分重要，如“左”“右”等（大部分医院软件上未充分支持）； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。不用自造字如肺Ca、主A，外文书写规范格式为“外文（或译文）+病（或症）”，如墨菲症，Grave病，现格式不追加 “氏”或’S,如墨菲氏症，Grave ’s病。 文书基本内容和格式 错字：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，用双线划在错字上，加签名和日期，原字迹可辨认。 曾有提议：修改和签名一律用蓝墨水？ 文书管理个人见解 各级质控组织：主要针对所有质量问题，从行业规范或专业角度，促进文书的持续改进 各级行政监督：主要针对违规，甚至违法等情况，强制文书合理的形成 各类文书的细节 从偏重行政监管的角度，来解读与探讨 分享重点： 门急诊病历 住院病历 处方 门急诊病历 第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目 最易遗漏的是过敏史、电话，以及地址不详 门急诊病历 第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。在检查中，急诊上班时间和距发病72小时就诊的都视为急诊病历。 门急诊病历 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 。 所以，一般都要求治疗前完成，除非是先行抢救等特殊情况。 门急诊病历 监督中其它常见严重问题 ： 字迹不清，天书病历 内容空洞，极度简单 无签名，或与备案的签名不符，或备案的签名根本不规范 过度检查，过度用药，违规用药 治疗不规范，不按指南或违反操作规程 住院病历 参照标准 《病历书写基本规范》（2010版） 《医疗机构病历管理规定(2013年版