(病历书写基本规范.docVIP

病历书写基本规范 包友刚 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗、教学、科研的重要资料，是医疗保险和医疗争议或事故的重要法律证据，包括门（急）诊和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整。病历质量的高低反应了服务机构的医疗质量和管理水平。为了进一步提高病历质量和加强病案管理，增强我市人口计生技术人员依法书写和管理病历的意识，按照国家计生委、卫生部、国家中医药管理局印发的《计划生育技术服务规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》的要求，特编印本手册。相信通过大家的不懈努力，必将使我市各级人口和计划生育服务机构的病历质量和管理更加规范化、标准化和制度化。 目 录 一、病历书写的基本要求 二 、住院病历的内容 三、入院（站）记录的要求及内容 四、病程记录的质量要求及内容 五、出院（站）记录的要求和内容 六、手术知情同意书 七、医嘱单书写标准 八、住院病案首页填写要求及说明 十、输卵管结扎术运行病历排列顺序 九、运行病历排列顺序 十一、出院病案排列顺序 十二、输卵管结扎术出院（站）病历排列顺序 十三、门诊病历的质量要求及内容 一、病历书写的基本要求 （一）住院病历书写一律使用蓝黑墨水钢笔或黑色油水的圆珠笔。要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员为下级医务人员修改病历，必须使用红墨水钢笔，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。如修改过多，影响病历的整洁，应重新抄写。 （二）简化汉字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字为准，英文缩写字母按国家规定或世界惯例书写；药品名可用汉字、英文或拉丁文书写。不得使用自创简化字、符号、缩写字母及化学分子式。 （三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历要按规定的格式和要求书写，内容应确切完整，重点突出，主次分明，条理清晰，避免虚假、繁琐和杂乱无章。 （四）正确使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不能使用方言、土话和使人不理解的词语，病人叙述的诊断名和药名，应加用引号。 （五）尚未取得合法执业资格的医生书写的住院病历，应当经过在本机构合法执业的医生审阅、修改并签名。 （六）各种、各次记录都要注明年、月、日，可书写成（2009、12、5）急、重、危症病人的记录，应注明时间，记录结束应签全名，字迹应清晰易认。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （七）需取得服务对象书面同意方可进行的医疗活动（如手术、特殊检查、特殊治疗等），应由服务对象本人签署知情同意书；因实施保护性医疗措施不宜向服务对象说明情况的，应将有关情况通知其近亲属，由被授权代理人签署知情同意书，并及时记录。 二 、住院病历的内容 ? 住院（站）病历内容包括：住院（站）病历首页、住院（站）志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、手术知情同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院（站）记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 ?住院（站）志： 服务对象入院（站）后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院志的书写形式可分为：入院（站）记录、24小时内入出院（站）记录。入院（站）记录应当于患者入院（站）后24小时内完成；24小时内入出院（站）记录应当于患者出院（站）后24小时内完成。 三、入院（站）记录的要求及内容 （一）服务对象一般情况内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 （二）主诉：是指促使服务对象就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史：是指服务对象本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史：是指服务对象过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药