颅脑损伤及颅内高压控制.pptVIP

ICP增高的处理 颅内压增高的阶梯化治疗方案 * * * * 重度颅脑损伤及颅高压控制 山东省莱芜市人民医院神经外科 李逢佳 2012-09-10 早期预后因素 GCS评分 年龄 瞳孔直径与对光反射 低血压 CT检查征象 重度颅脑损伤(Severe Traumatic Brain Injury) 重度颅脑损伤是指复苏术后GCS评分≤8分。 院前处理 急救人员与护理人员担负着评估和治疗重度TBI、预防继发性脑损伤的重任并最终影响预后。 1.急救医疗评价 及时、准确记录神经系统检查状态 GCS、瞳孔、局灶性神经异常。 处理 院前处理 2.急救医疗处理 ＊气道、通气与供氧 强烈建议进行连续的脉搏血氧饱和度监测，BTF的指南只将气管插管作为可选项目推荐 ＊液体复苏 ＊脑的靶向治疗 ＊转运 处理 ＊液体复苏 低血压（收缩压90mmHg）可使脑损伤的死亡率增加2倍。 液体复苏目的：纠正低血压，维持心排出量及组织灌注，从而避免继发性损伤。 选用等渗晶体液：NS、乳酸林格液 处理 ＊脑的靶向治疗 出现神经功能恶化（GCS8时，下降2分）并可能出现脑疝（去大脑体位、瞳孔散大无反应） 过度通气是出现脑疝前兆是的一线治疗手段！ 成人20次/min、儿童30次/min、一岁以下35～40次/min， 密切观察及时停止。 甘露醇院前急救不推荐使用，特别是对于未苏醒患者。（降低ICP同时引起血压骤降） HTS（高渗盐水）降低ICP不引起血压骤降，可以使用 镇静肌松转运用于有攻击性患者 不推荐对昏迷病人预防性应用葡萄糖，必须测血糖对严重低血糖病人应用 处理 ▽保护颈椎，保持气道通畅（A） 避免颈椎过度活动，对所有创伤患者使用颈托，去除前必须保证颈椎稳定，避免医源损伤。 气管插管，可视喉镜 ▽建立呼吸与通气（B） 呼吸系统检查保证充足气体交换（肺部听诊、胸部叩诊血氧饱和度监测） ▽建立循环，控制出血（C） 监测血压，静滴预温的等渗或高渗盐水，外出血压迫等止血，两组静脉留置针查血常规、血型、凝血常规交叉配血； 插尿管（辅助判断体液状态） ▽伤残评估（D） 迅速全面神经系统检查，注意瞳孔 ▽暴露与环境控制（E）剪除所有衣物，毯子保暖预防体温过低 院内初步处理 ＊ABCDE程序 ▽全面病史采集、体格检查 ▽影像学评估（明确颅内诊断） CT是金标准 ▽神经外科评价及处理 院内进一步检查 营养 中线头高30度 避免低血压控制高血压 避免预防性 过度通气 控制体温正常或轻低温 镇静 血浆渗透压 300-320mOsm 控制呼吸 PCO2 30-45mmHg  控制高血糖 ICP＜20mmHg CPP 50-70mmHg 避免低氧血症 PO2不低于60mmHg CSF引流ICP管引流短暂开放 ICU的处理及预防继发性损伤1 1、血压与氧合 EBIC指南建议控制的目标： 维持PaCO2为30~35mmHg，PaO275mmHg，且SaO295% 应监测血压，避免低血压（收缩压90mmHg） 应监测氧合，避免低氧 （PaO269mmHg或SO290%） ICU的处理及预防继发性损伤2 2.颅内压监测 CPP=MAP-ICP 监测所有重度TBI CT异常的可救治患者（复苏后GCS3~8） CT异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压。 BTF指南对ICP监测的建议（Ⅱ） CT检查正常但入院时符合至少两条下列标准的：（Ⅲ） 年龄超过40岁、异常姿势（单侧或双侧），或收缩压＜90mmHg 当ICP20mmHg （Ⅱ）时应开始治疗。 无论ICP高低，对CT发现占位伴瞳孔散大的患者都需紧急处理，EBIC指出开始ICP目标治疗前首先检查是否存在机器故障与可纠正的颅外疾病 ICU的处理及预防继发性损伤2 脑灌注压阈值：指南建议为60~70mmHg 避免积极地通过液体复苏和升压药维持CPP70mmHg， 因为易导致ARDS （II） 避免CPP50mmHg （III） 压力自主调节功能正常的患者能耐受更高的CPP （III） 辅助监测脑参数包括：血流、氧合、代谢等 （III） 脑氧合监测及阈值 颈静脉氧饱和度（50%）或脑组织氧分压(15mmHg) 为处理阈值 （III） 用颈静脉氧饱和度或脑组织氧分压监测脑氧合 （III） ICU的处理及预防继发性损伤3 甘露醇0.25mg/kg-1g/kg能有效降低颅内压（ICP）。 应避免低血压