腹腔镜全直肠系膜切除术的实践和探讨.pptVIP

温故而知新 可以为师矣 LCR发展的大致步骤 探索阶段（91-94）：手术安全性、可行性，手术的技术要求，手术器械的设计 比较阶段（94-97）：腹腔镜手术与开腹手术的比较，腹腔镜手术与腹腔镜辅助、手助腹腔镜手术的比较，侧重于近期效果 积极开展阶段（98-02）：对适应证、并发症、手术方式和原则、远期疗效等进行全面的评估总结提高阶段 （02- ）：对出现的问题进行思考、研究，提出了一系列的改进措施，保证腹腔镜技术在结直肠癌治疗中得到健康的发展 关键词1:TME__近10年最热的话题 1982年 英国学者Bill Heald提出1998年 TME成为欧洲临床试验的标准 2000年确定TME这一名称 Total mesorectal exsicion (TME) Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8 直肠系膜 腹腔镜直肠癌手术禁忌症 心肺功能不全 肥胖 肿瘤巨大 腹部及盆腔手术史 急性梗阻患者 疝 适应证 腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。 随着腹腔镜手术技术和器械的发展, 以及麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。 禁忌证 肿瘤直径6 cm 和( 或) 与周围组织广泛浸润; 腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术( 如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者为相对手术禁忌。 全身情况不良 手术的基本原则 手术操作的无瘤技术：探查的离心原则，切断向心的血管和淋巴管，避免牵拉、挤压肿瘤 足够的切缘：肿瘤近、远端肠管切除应有足够的长度：直肠癌要求近切缘距瘤体15cm以上，远切缘距瘤体2.5cm以上 手术的基本原则 整块切除及彻底的淋巴结清扫：广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织 保护、隔离技术：切口与肠管的隔离、预防切口种植 TME术前评估 TME术前评估 高空间分辨率MRI在分辨肿瘤和直肠周围筋膜被证明是有用的，它代表了直肠切除术中四周切除的边缘。 MRI中特别相控阵表面线圈在直肠癌治疗中起着至关重要的作用。目前相控阵MRI在直肠癌术前分期最好的方法。 但是术前评估受到其他因素的影响，淋巴结的情况值得怀疑，需要更多地研究来说明在这方面MRI的作用 TME术前评估 直肠腔内超声检查（TRUS)： TRUS已发展成为直肠癌患者术前评估的非常有用的工具。 许多研究提示腔内超声检查直肠壁受累情况的敏感性和特异性大于90%。 TME术前评估 直肠内镜淋巴闪烁摄影术：Arnaud及其同事对已知患直肠癌的病人进行术前评估以寻找淋巴扩散的证据。发现这一技术的敏感性为85%,特异性为68%,总的准确率为76%，正预测值为71%，负预测值为71%。 作者总结说直肠内镜淋巴闪烁摄影术是目前评估直肠癌淋巴结扩散的唯一可用的方法。 TME术前评估 术中超声：对于恶性肿瘤患者，评价其肝脏显然是很重要的。 此外，使用多普勒信号有助于在多脂肪的网膜中定位血管并在腹膜腔内搜寻淋巴结。 Cleveland建议腹腔镜结直肠癌切除术的患者应常规应用术中超声来评价病人。 TME Grade Grade 1-----good resection (complete) Grade 2-----nearly complete Grade 3-----incomplete 手术方法介绍 腹腔镜辅助的结直肠切除术 手辅助的腹腔镜下结直肠切除术 腹腔镜下结直肠切除术 手术步骤 建立气腹 建立操作通道 腹腔全面探查 建立气腹应考虑的因素 仔细检查患者有无手术史，腹腔粘连以及肠梗阻的可能 向腹腔内充气 充气参数设为最大腹内压15mmHg,在8-12mmHg的压力下进行手术。 套管置入 建议使用一次性套管，控制插入深度，放置好第一个套管，放入腹腔镜检查有无损伤，根据套管尺寸，皮肤切口尽量小避免腹壁血管的损伤。 建立气腹应考虑的因素 漏气 突然看不到手术野常见原因是漏气，检查患者腹壁及充气器上腹腔内压力显示数值加以确定 排气 手术完毕，应完全排出气体，在腹腔镜可视下拔出套管，避免套管部位不易察觉的出血，及大网膜和肠袢等从切口部位滑出诱发疝的可能 腹部伤口图片 腹腔镜直肠癌手术并发症 皮下气肿 高碳酸血症 戳孔癌种植转移 疝 静脉血栓形成 手术并发症 结直肠手术的共有并发症 术中出血 术中输尿管、自主神经损伤 术后肠瘘 切口肿瘤种植转移 结直肠癌开腹手术的切口复发率：1% 腹腔镜结直肠癌手术的切口肿瘤种植转移率 早期：2%-4% 5年前：1%-2% 现在： 1% 发生机理 直接种植转移： 被肿瘤污染了的器械携带 肿瘤标本通过小的切口取出时污染 发生机理 气腹对肿瘤转移的影响 气腹的烟囱效应 CO2气腹对宿