腰痹病个案查房_图文.pptVIP

基本资料 床号：针康科10床 姓名：江英 性别：女 年龄：65岁 住院号：200410 诊断及主诉 中医诊断: 1、腰痹病 西医诊断: 1、强直性脊柱炎? 2、腰椎间盘突出症 3、右膝关节增生性关节炎 病史 病史 病史 6月3日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，按医嘱予甲氨蝶呤静推，调节免疫，抑制强直性脊柱炎的发展。 辅助检查 腰椎MR平扫：腰椎间盘变性伴腰3/4椎间盘轻度膨出。2、左侧骶骨翼斑片骨髓水肿灶。 DR：右膝关节增生性关节炎 乙肝核心抗体2.975PEIU/ml,乙肝e抗体0.599peiu/ml 生化示：钾3.20mmol/L,羟丁酸脱氢酶200U/L 用药方面 中医特色治疗： 1、以超短波、中频、针灸、超激光、中药封包等治疗. 西医特色治疗： 1、予调节骨代谢、消炎止痛、改善循环、补钾、护胃等对症、支持治疗。 护理问题 疼痛护理措施 预期目标：疼痛症状减轻或消失 嘱病人舒适卧位以减轻疼痛，给予心里安慰和支持 为病人提供安静舒适的环境促使疼痛有所缓解 根据病人的疼痛情况必要时遵医嘱给予药物止痛 评价：疼痛症状减轻 知识缺乏护理 预期目标：患者和家属正确认识强直性脊柱炎，并了解患者的病情变化 向病人讲解疾病发生、发展的情况及影响因素。 做好病人疏导工作，与家属指导病人保持良好心态，减轻心理负担。 病室宜温暖干燥，避阴冷潮湿，使用空调、凉席时，注意腰腿部保暖。 调畅情绪，听音乐，看喜剧性的书刊，树立战胜疾病的信心，予最佳的心态配合治疗。 评价：患者已正确认识强直性脊柱炎。 活动无耐力 预期目标：活动能力好转或自如。 指导病人按时按量服用非甾体抗炎药等药物 指导病人做肌肉、关节的躯体功能锻炼 监督病人每天做一定量的活动锻炼 评价：患者活动自如 电解质紊乱（生化结果示.低钾） 预期目标：血钾恢复正常 多摄取含钾高的食物，如：香蕉、柑橘、柳橙、葡萄、葡萄柚、西红柿汁、西瓜、小黄瓜、菠菜、包心菜、芹菜、香菇、杏仁、草莓、哈密瓜、肉汤、咖啡、蛋、运动饮料、全麦面包等。 医师会给予适当药物治疗，如：口服钾离子制剂、静脉注射钾离子等，以补充血中钾离子含量。 评价：血钾恢复正常 焦虑 预期目标：患者焦虑和恐惧消失，保持舒畅心情和积极心态。 向病人进行疾病相关知识的教育，向其说明本病反复发作的特征 对患者进行思想开导和精神安慰，耐心地与患者沟通 向患者介绍一些本病经治疗取得不错效果的例子，以增加患者信心 评价：焦虑消失，积极配合治疗。 睡眠型态紊乱 预期目标：睡眠达到生理需要 给病人创造安静舒适的休息环境 睡前可洗个热水澡，或喝杯热牛奶 必要时可遵医嘱给予药物 评价：睡眠好。 康复锻炼 急性活动期，对于主动运动有困难的关节，指导其做治疗性的被动运动，辅助性的主动运动，以防治关节僵直和肌肉的失用性萎缩。 （1）脊柱的功能训练：可以让患者坚持3次俯卧，每次30min，嘱患者适当做俯卧撑、斜撑、背部伸展等活动，坐立或站立时保持挺胸收腹的习惯，每天2-3次，练习背靠墙站立，以保持良好的姿势。 在缓解期，个别患者因疼痛卧床不起，不愿活动，可督促其进行脊柱、髋、肩、膝关节的锻炼。 （2）颈椎运动：头颈部左右侧屈、前倾、后伸，左右旋转，保持颈椎的正常活动度。 （3）晨僵锻炼：患者出现晨僵时，在床上缓慢活动双髋双腿，转动颈部双肩，进一步活动躯干全身 （4）肢体活动：根据患者具体情况，指导做俯卧撑、斜撑、下蹲、屈髋、左右摆动双髋、双腿、慢跑等 （5）呼吸运动锻炼：取正立位，双手叉腰，进行深呼吸锻炼，胸式呼吸、腹式呼吸交替进行3-6次/天，每次20-30下呼吸，防止胸廓僵硬，影响呼吸 强直性脊柱炎康复操 出院宣教 1、指导患者养成良好的生活习惯，每天需 要谨慎而不间断进行体位锻炼，减少或 避免引起持续性疼痛的体力劳动。 2、定期测量身高，保持身高记录是防止 不易发现的早期脊柱变曲的一个好措施。 出院宣教 3、每月复诊一次，肝肾功能、血常规、尿常规等，复诊时带上病历及以往相关检查单。 4、口服药知识宣教（请注明药物名称及用法用量） 5、出院后自我监测，病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。 体会: 防治本病的关键是早期诊断，早期治疗，对早、中期的病变有相当部分是可以避免的，甚至是可逆的。在治疗过程中加强临床观察和护理，及早发现和处理存在和潜在的问题，实施有效的个体化护理，对控制症状，防止畸形，降低复发率、 致残率起到了至关重要的作用。 * * 腰痹病个案查房 清风徐来 主诉：腰痛伴左下肢痹痛、乏力4天