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2017-01-19 发布于湖南
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Form 102-CWP Revised 6/05 KENTUCKY DEPARTMENT OF WORKERS CLAIMS Application for Resolution of Coal Workers Pneumoconiosis Claim Claim No. ___________________ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plaintiff vs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Defendant/Employer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Social Security Number . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Street Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Birth Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . City/State/Zip Code . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Street Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insurance Carrier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . City/State/Zip Code . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Street Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . County . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . City/State/Zip Code . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Phone . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Other Defendant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Street Address . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . City/State/Zip Code Reason for Joinder: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .