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肺结核诊治规范浅说 肺结核病诊断要点： 《临床诊疗指南结核病分册》 中华医学会 编著 人民卫生出版社 出版 2005 涂阳肺结核：符合以下三项之一者 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次，且胸片显示有活动性肺结核病变。 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。 仅培阳肺结核： 肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰培养结核分枝杆菌阳性。 菌阴肺结核： 肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为： 具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 抗结核治疗有效。 临床可排除其他非结核性肺部疾患。 BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。 支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。 结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。 痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。 肺外组织病理检查证实结核病变。 其中1-5项为主要指标，6-8项为参考指标。 结核病的化疗对象： 初治肺结核： 未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者； 首次接受（规则）抗结核药物治疗未能（还未）完成疗程者； 不规则化疗未满1个月的患者； 复治肺结核： 初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者； 完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者； 肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。 耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB）：即在6种主要抗结核药物中，至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种在细胞内外都有杀灭结核分枝杆菌（MTB）作用的药物产生了耐药性。 广泛耐药结核（XDR-TB）（也有人称之为超级耐多药结核病、严重耐药结核病或极端耐药结核病）:除耐INH、RFP外，也对任何FQS中的一种以及3种二线注射药物（CPM、KM、AK）中至少一种具耐药性的结核病。XDR-TB的这一定义，于2006年10月得到世卫组织广泛耐药结核全球专题小组的同意。 WHO估算全球MDR-TB约有100万例。 WHO和美国CDC对2000-2004年资料开展调查的结果发现，世界上所有地区都存在着XDR-TB，但是在前苏联和亚洲国家最频繁发生。在美国，4%的MDR-TB符合XDR-TB的诊断标准。在MDR-TB发生率最高国家之一的拉脱维亚，19%的MDR-TB病例符合XDR-TB的诊断标准。在南非夸祖鲁 - 纳塔尔一个艾滋病毒（HIV）阳性人群中，最近XDR-TB暴发的单独数据显示令人震惊的高病死率特征。在研究的544名患者中，有221人患有MDR-TB，其中有53例被确定为XDR-TB。在这53名患者中，有44人HIV检测结果均为阳性。在53名患者中有52人平均在25天内死亡，包括正在从抗逆转录病毒药物受益的患者。 我国为耐多药结核病高发国家之一，据2000年第4次全国结核病流行病学调查，初始耐药率为18.6％，其中60％的初始耐药患者对2种以上的抗结核药物耐药，10.2％的患者对4种以上抗结核药物耐药，初始耐多药率为7.6％，获得性耐药率为46.5％，获得性耐多药率为17.1％。 2000年全球平均原发耐多药率为1.0％，获得性耐多药率为9.3％。 我国耐多药结核病的发生率已明显高于全球水平。 耐药、耐多药结核病的增多是造成全球结核病疫情回潮的众多原因之一，也是我国结核病疫情控制不利的最主要原因。 不但死亡率高，而且对健康人群威胁极大，由于它的迅速传播扩散，有可能导致结核病再次成为“不治之症”。 统一标准化学治疗方案 意义：充分发挥化疗在结核病防治工作中的作用；便于大面积开展化学治疗；解决滥用抗结核药物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物供应和资源浪费等实际问题。 思路：全面考虑化疗方案的疗效、不良反应、治疗费用、患者接受性和药源供应等条件下，经国内外严格对照研究证实。 实践证实，严格执行统一标准方案确能达到预期效果，符合投入效益的原则。 初治涂阳肺结核（含初治涂阴有空洞形成或血行播散性肺结核）： 1、2HRZS(E)/4HR 2、2HRZS(E)/4HRE 3、2HRZS(E)/4H3R3 4、2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3 5、2HRZ/4HR 治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程。血行播散性结核病需增加疗程至12个月为宜。 初治涂阴肺结核： 1、2HRZ/4HR 2、2HRZ/4H3R3 3、2H3R3Z3/4H3R3 复治涂阳肺结核： 1、2HRZES/6HRE 2、2HRZES/6H3R3E3 3、3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3 4、3HRZEO/5H3L1O3 耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB）、超级耐多药结核病（XDR-TB）： 一、耐