BIPAP呼吸模式趣谈..doc

BIPAP呼吸模式趣谈 先哲曾经说过：世界就是由矛盾组成的统一体，不得不承认，这个论断，在机械通气领域基本也是靠谱的。复张--过度膨胀，PEEP--血流动力学，纠正缺氧--氧中毒......似乎呼吸治疗就是在种种的矛盾之中寻找平衡。而其中最根本、最重要的矛盾，个人认为应该就是机械辅助与自主呼吸之间的矛盾了。病人的自主呼吸不能维持了，才需要机械通气的辅助支持；但在机械通气的时候，最好又能尽可能保留和促进患者的自主呼吸能力。你说，这不是强人所难、吹毛求疵么？没办法，谁让咱干这一行呢？有困难要上，没有困难创造困难也要上那到底有没有办法让这一对矛盾和谐共存呢？现在看来，似乎是有的，它就是双水平气道正压通气--BIPAP。话说得好象缺乏点底气，不着急，我们共同来认识一下这位“善变”的人物......一、万变不离其宗----BIPAP的工作原理初次接触BIPAP的人，往往会感到一种疑惑：这究竟是一种什么模式？为什么有时候看起来像是一个吹风机，可实际上却是刮胡刀呢？确实，BIPAP给我的第一印象就是“变”，根据不同的设置、不同的病情，可以表现出不同的结果。但是只要搞清楚它的工作原理，就会发现其实还是万变不离其宗。先看看老前辈给BIPAP的定义，Benzer等的描述是：让病人的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可以独立调节，以两个压力水平之间转换时引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。这话容易理解吗？老实说我第一次看到这段话的时候颇有种把书扔出窗口去的冲动，完全处于晕菜状态，所以还是试着用我的方式来解读这个定义。其实我们可以拿最基础的压力控制通气作为对比，在PCV模式下，只要我们设置了PEEP，那么整个通气过程中就存在两个压力水平（PC和PEEP），而且气道压力周期性的在高压力（吸气时的PC）和低压力（呼气时的PEEP）之间转换，病人能够得到多少潮气量或者说通气辅助是由这两个压力转换时的差值（PC above PEEP）产生的。与BIPAP唯一不同的地方在于，PCV模式下患者的自主呼吸是无从发挥的，在高压相（也就是吸气相）患者如果出现吸气是无法得到额外的流量支持的；在低压相（也就是呼气相）患者如果有吸气则会触发另外一次辅助通气。而BIPAP则能够固定高压相和低压相的时间（Thigh和Tlow），并且允许患者在这两个压力水平上自主呼吸，这就是它的工作原理。从对BIPAP定义的解读可以看出，不管它用的是什么名字，其本质与PCV一样，还是一种压力限制，时间切换的通气模式，去年全国重症会上来自宝岛的杜美莲老师就把它直接归入到P-SIMV中去了。只是由于自主呼吸在其中可以发挥的余地比较大，使得BIPAP看起来更像是多种压力目标型通气模式的总合，因此也被称为“万能模式”。“万能”到底体现在哪里？来看看下面这张图 这是患者处在不同强度的自主呼吸状态以及不同参数设置下的通气情况。1. 如果患者完全没有自主呼吸，那就如同第一道波形，就是传统的压力控制通气PCV（图中CMV的含义是Controlled Mechanical Ventilation，控制通气）2. 如果患者的自主呼吸只出现在低压相，那就如同第二道波形所示，实际上是P-IMV（当然现在实际应用的BIPAP模式都存在同步功能，所以也就是P-SIMV，也可以叠加PSV）3. 如果患者的自主呼吸能够同时出现在高压相和低压相，如同第三道波形所示，此时才是我们真正意义上所说的“双水平气道正压通气”BIPAP，如果此时高压时间设置的明显长于低压时间，那就用另外一种特有的名字称呼它---气道压力释放通气APRV（在欧洲有时候BIPAP和APRV是可以通用的）4. 如果患者有稳定的自主呼吸能力，而我们又将BIPAP的高压水平和低压水平设置一致，如同第四道波形所示，就成了常见的CPAP模式，这种情况往往见于用BIPAP模式脱机的最后阶段。从右边的示意图可以看到，从上到下，患者的做功在逐渐增加，而机器的做功则相应减少，模拟出了病人从完全控制通气到完全自主呼吸的整个过程，这也是为什么把BIPAP称为“万能模式”的原因。二、双兔傍地走，安能辨我是雌雄---BIPAP和BiPAP的区别看过《圣斗士星矢》的朋友一定对双子座的两位黄金圣斗士--撒加和加隆印象深刻，几乎一模一样的外表下面跳动着两颗完全不同的心，同样的情况也出现在BIPAP和BiPAP这两个概念身上，由于“长相”过于相似，两者往往非常容易混淆，甚至在一些专业书籍上也经常张冠李戴，这也使得“BIPAP和BiPAP有什么区别”成为呼吸治疗领域出镜率最高的问题之一。BIPAP的中文名字叫做“双水平气道正压通气”，而BiPAP的中文名字则叫做“双相气道