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******人民医院 创二甲自我评价各职能部门上报评价内容汇总 护理组：二甲评审护理组自评路线图 病区 → 护士站、治疗室 → 护士行为规范（着装、护士在做什么） → 查看输血患者（输血查对、输血反应处理预案、报告流程、护理记录单）（5.3.8.1） 急救、备用药品管理、抢救车 → 分头查看以下内容： 查责任护士包病人，一个责任护士管几个病人;（查看排班本，询问护士长如何体现弹性排班）（5.2.2.1） 看病人并访谈病人及家属（选危重、病情复杂、跨科室、跨专业的病人）健康教育知晓情况及安全防范措施（5.3.3.1 ★ ）。查基础护理及各项护理措施是否落实到位;（5.3.4.1） 访谈护士：1）通过责任护士七知道了解责任护士对病人的病情掌握情况（5.3.3.1）;2）护士知晓优质护理服务的目标与内涵;（5.3.3.1 ★ ）4）访谈护士对本科室护士绩效考核方案的知晓情况（5.3.3.1 ★）。 5）访谈护士对岗位职责、工作制度、用药、治疗、医嘱执行查对制度、患者身份识别制度等意外情况的处理（5.4.6.1） 访谈护士长：科室工作计划、管理措施（质量、安全）、人力资源应急调配、护士分层级培训、护士绩效考核具体实施情况并询问相关人员落实情况。（5.1.1.2 5.2.2.1 5.2.5.1 5.2.4.1 ） 在外科病区查患者围手术期护理及各种管道护理。（5.3.6.1） 消毒供应中心： 1、查看回收、清洗、消毒、灭菌流程 2、各种应急预案的执行 3、去相关科室查看物品的清洗、消毒、灭菌质量 4、访谈护士及护士长岗位职责，专科岗位培训落实情况 NICU、ICU：5.5.3 4.8.2 1、查看危重患者护理措施落实情况及患者风险评估 各种设备的管理，出现故障时应急处理预案 访谈护士工作制度、岗位职责知晓和落实情况。 消毒管理管理：新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。手卫生执行情况，查看多重耐药菌感染患者隔离措施执行情况 设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态 手术室：5.5.1 1、患者身份识别，与手术科室的交接流程（手术室、病区） 2、术前、术后访视落实情况（访谈患者） 3、术中管理、术后监护及护理（病区） 急诊科： 急诊科专科护士培训及护士技术考核（203.1.3） 现场模拟危重患者抢救及转运（2.3.2.1） 保障急救用物、仪器、设备及药品是否满足急救需要（2.3.5.1） 访谈护士岗位职责知晓和履行情况。（2.3.6.1） 透析室： 查治疗室（4.20.1.3） 上下机流程（4.20.2.1） 询问护士岗位职责（4.20.2.1） 本部门消毒隔离制度落实（4.20.3.1） 透析过程中常见并发症的紧急处理预案及流程（4.20.2.4） 追踪中常访谈护士的问题： 你在交接班时得到了患者哪些信息？ 请你介绍患者的大致病情？ 针对患者的病情你采取了哪些护理措施？ 如何评估患者的跌倒风险|自理能力|营养健康教育情况？ 如何预防导管相关性感染？(ICU) 特殊护理单元，NICU、手术室、供应室护士接受过哪些专业培训？ 追踪中常访谈病人的问题： 当您对照护服务不满时，医院有何投诉途径？ 您是否知道您的主管医生、主管护士、科主任、护士长？ 您是否知晓疾病、饮食、康复注意事项、用药的目的和注意事项？ 询问患者口服药发放情况（是否单剂量） 您认为医院哪些方面是需要改进的？ 注：在以上流程图上无涉及的内容检查中随见随问。（如治疗室、换药室、值班室等） 二、管理组自评内容及检查方法 自评程序： 1、询科室主任或护士长，安全员，科室多长时间组织一次防灾训练【1.4.4.1】。如何开展的。（内容：科室发生火灾如何逃生和疏散病人以及灭火自救）。查看科室安全生产记录本（每月一次自查记录，包括防火巡查和防火演练）。 2、【1.4.4.2】员工都应知晓停电时的对策程序。问主任、护士长、随机问医、护各一人，是否知晓科室总开关位置及停电时如何应对，（包括医生如何保存电子病历（自动保存或手动及时保存，护理如何保存文件，治疗如何进行，心电监护如何做？），同时查看科室是否建立停电的对策及程序。 3、【2.1.1.1】预约诊疗服务，电话、现场、记录本、流程。（指定何部门负责、查记录） 4、【2.2.2.1】询问门诊主任。（内容：门诊医生不能正常出诊时的替代方案并及告知患者的方式）。咨询服务（内容：如何为患者提供咨询服务，现场问导医服务台）。 5、【2.2.3.1】询问门诊主任------对门诊流量如何知道，如9：00-10:00门诊就诊病人数量，在哪能看到实时监测。 如何对医疗资源进行调配。比如：门诊病人突然增加，或者部分诊室超出10人以上，如何增加值班医生和人员调配，