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肠内营养通路的选择与建立---嘉兴一院 郁慧杰 肠内营养支持通路的认识历程 70年代：当病人需要营养支持时首选静脉营养 80年代：当病人需要营养支持时首选周围静脉 营养 90年代：当肠道有功能且安全时使用它 当 前：全营养支持，肠内首选，肠内肠外联 合应用 营养支持的进步与营养通路特别是肠内营养通路的多样化与合理使用密不可分。 胃管 优点：放置简单，管腔大，不易堵塞 缺点：导致鼻窦炎，VAP风险增加，返流呕吐，患者耐受性差 特殊患者需注意：颅底骨折的患者，食管胃底静脉曲张的患者，严重心肺功能不全患者，食道损伤的患者 置管的体位 危重病患者中普遍存在胃肠功能障碍，其比例通常高达50% 。 鼻空肠管 对胃肠功能障碍，呕吐、误吸风险较高的患者，鼻空肠管是非常适合的肠内营养途径 优点：减少鼻窦炎、VAP发生，胃没有功能时肠还有功能，患者耐受性好 缺点：置管有难度，特别是昏迷患者，仍有部分不能通过幽门，管腔小易堵塞 置管方法 提高置管成功率的方法： 1.胃复安针10mg/天静脉推注，共3天 2.电针足三里等穴位，新斯的明针穴位注射 3.胃内注气或注水 胃内注气法 胃蠕动差、幽门水肿不能过幽门，想要快速放过时怎么办？ X线或内镜下放置 胃镜下空肠管放置 磁力辅助 我们的改进 因此我们设计了一种可通过原有留置的胃管，导引留置的改进空肠管 其改进处为在既往螺旋空肠的近头端有一小孔 在鼻翼规定处开另一小孔 常规空肠管导丝和帽不能脱开 改进型导丝和帽能脱开 产品初型 进一步的工作 B超监视联合胃内注气法将鼻空肠管一次性留置到位 普通胃管4-6周更换1次 螺旋型空肠管可留置3月 长期管饲可考虑PEG\PEJ B超监视下 病例1 患者男性，65岁，因突发神志不清3小时入院，头颅CT示脑干出血。 入院后予以留置鼻胃管，患者胃潴留量较多，胃液咖啡色 病例2 留置空肠管后管饲顺利，两周后患者神志转清，肺部感染控制，脱机后转监护后病房，改匀浆膳食普通胃管管饲。 病例2 患者女性，47岁，因腹痛2天，伴呕吐、气急入院，入院后查淀粉酶1100IU/L，BP70/40mmHg，心率160次/分，T39.5℃，SPO2 90%，有精神疾病史。 无创通气、抗感染、补液、抑酸、CRRT等治疗，病情好转，精神症状出现，拟营养支持及精神类药物治疗，空肠管置入困难 X线下导丝导引，放置成功，逐渐开始肠内营养及抗精神疾病治疗，病情好转 小结： 1.肠内营养通路的进步极大促进了肠内营养实施的进步 2.肠内营养通路的选择较为重要，因尽量利用可利用的胃肠功能 3.持续的改进，持续的进步 螺旋空肠管 普通胃管 空肠管因形状原因易进入咽部其他部位而不易进入食道，留置困难，特别是昏迷的患者（昏迷患者为ICU的主要病种） 小孔的位置 小孔的位置 注：LL肝左叶；SMV肠系膜上静脉；AO腹主动脉；GA胃窦 *