《湖南省乙类大型医用设备.docVIP

附件1 湖南省乙类大型医用设备 申请表 （含可行性报告） 湖 南 省 卫 生 编 制 2 0 0年月填 表 说 明 1.本辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报卫生。 2.表由申请机构填写。 表：医院业务数据信息以上一年度为准。 表：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。表：表：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。 表由专家组填写，。.本表一式份。表基 本 信 息设备全称 英文 规格型号 资金来源 完全财政拨款 ②部分财政拨款③自筹(包括国内银行贷款) ④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁⑦合作经营 ⑧其他拟配置地址 联系电话 联系人 联系电话 医 疗 机 构 基 本 信 息等级所有制形式全民集体民营外资（ ）（ ）医疗机构性质：营利性（ ）非营利性（ ）. 卫生技术人员数： 人. 年业务收入 万元 7. 年预算拨款 万元 8. 核定床位 张 . 实际开放床位 张 床位使用率 %. 年门急诊量： 万人次. 年出院人数： 人次 . 年手术人数： 例. 现有同类设备 台. 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备情况：表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析） 申请配置 表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用） 设备技术发展前景 设备在临床、科研中的作用 设备在临床 表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析） 申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写） 现有设备情况（更新设备填写，新配置不填） 设备配置许可证号： 设备型号： 设备生产厂家： 设备价格： 万元 设备资金来源： 设备配置日期： 年 月 收费标准 元年经济收入 万元年维修，消耗费用估计 万元 年检查治疗人次开机天数故障停机天数使用年限 年 每周使用 小时；人次；样品数 收费标准 元 年经济收入 万元 年维修，消耗费用估计 万元 计划启用日期 表申请增配大型医用设备相关情况（首次配置不填） 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）: 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例原 台CT年检查量： 例 单机每日使用量： 例申请增配医用磁共振成像设备（MRI）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例原 台MRI年检查量： 例 单机每日使用量： 例 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例 申请增配医用电子直线加速器（LA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 原 台LA年治疗病人数量： 例 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次 表配 套 条 件 房屋、水